太陽篇（32）

心下痞塞，按壓時柔軟，脈象關部浮的，用大黃黃連瀉心湯主治。

大黃黃連瀉心湯方：大黃（二兩）、黃連（一兩）。

以上用沸騰的麻沸湯二升浸泡，片刻後，絞去藥渣，分兩次溫服（大黃、黃連氣味苦寒，其性善於泄下，生用則藥力易行，加熱則藥性遲緩，所以用麻沸湯浸泡）。

心下痞塞，又兼有怕冷、出汗的，用附子瀉心湯主治。附子瀉心湯方：

大黃（二兩）、黃連、黃芩（各一兩）、附子（一枚，炮製後去皮，破開，煮取汁液）。

以上四味藥，將其中三味切碎，用麻沸湯二升浸泡，片刻後，絞去藥渣，加入附子汁，分兩次溫服。

這兩節，開頭就說心下痞，卻不說它的原因。這是承接上文「脈浮緊」一節來說的。太陽標熱，因為誤用下法而內陷，於是形成氣痞。

氣與水相合，按壓時就硬而疼痛；有氣無水，按壓時就柔軟。只是氣痞，所以關部脈浮而不見弦緊。

標熱內陷，就與陽明燥氣相合，導致大便不通，所以適宜用大黃黃連瀉心湯來泄下。

使陽明之火下降，而心氣不足的症狀自然緩解（《金匱要略》第十六篇說：「心氣不足，吐血、鼻出血，用瀉心湯主治。」按《金匱》方中有黃芩，此處是傳抄遺漏了）。

如果標熱在裡熾盛，向上出現心氣鬱塞，同時表陽又虛於外，出現怕冷、出汗，這時就應該在用黃芩、黃連、大黃引火下行泄熱之外，再加炮附子一枚，來收攝外亡的陽氣，那麼一經輕微通利，結熱消除而亡陽收復了。

這是仲師教人隨證用藥的方法，學者能在這裡領悟隨證加減的道理，大概就不會有膠柱鼓瑟的弊病了。

本來是因為誤下，所以心下痞塞，給予瀉心湯，痞塞不解除，病人口渴、口中乾燥煩躁，小便不暢利的，用五苓散主治。

本來因為誤下形成痞證而用瀉心湯，假設是標熱結在心下，太陽寒水起初沒有一起內陷，那麼只用大黃黃連瀉心湯，一經泄下而痞證就解除了。

或者同樣是標熱形成痞證，而輕微出現怕冷、出汗的真陽外脫現象，就加附子一枚，同時收攝外脫的陽氣，而痞證也能解除。然而最終痞證不解除的，這時論治，正需要詳細辨別它的根本原因。

如果就因為口渴、口中乾燥，誤認為是陽明實熱，只怕芒硝、大黃、厚朴、枳實會損傷沒有病的腸胃，使正氣更加虛弱；即使明知不是陽明內實，而隨便投入人參白虎湯來解渴止燥，也必須是小便通暢的人，才能斷定是下後津液虧損而使用它才沒有過失。

假如那個人小便不暢利，就是太陽本氣鬱結內陷，標熱向上結聚，本寒向下阻滯，不祛除水邪則陰液不能上升，陰液不上升則陽熱結聚在心下的就不能下降，所以仲師才用五苓散方。

這實際上是探求根本、窮盡原由的治法，所謂牽一髮而全身都動啊。

不然的話，五苓散只是利小便的藥罷了，即使多喝暖水發汗，也只是發汗的藥罷了，哪裡在於它能消除痞證呢（五苓散消除痞證的功效如此，歷來注家多不理解）。

傷寒，出汗，表證解除之後，胃中不和，心下痞塞硬滿，噯氣有食物腐臭氣味，脅下有水氣，腹中雷鳴，腹瀉的，用生薑瀉心湯主治。生薑瀉心湯方：

生薑（四兩）、甘草、人參（各三兩）、乾薑（一兩）、黃芩（三兩）、半夏（半斤）、大棗（十二枚）、黃連（一兩）。

以上八味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再取三升，溫服一升，每天服三次。

傷寒這一病證，怕冷沒有汗的，自然以出汗表解作為向愈的時期。

但是出汗太過，胃中津液耗損，也時常出現調胃承氣湯的證候。胃中不和，心下痞硬，噯氣有食物臭味，都類似。

只要使發汗透徹通暢，太陽水氣都從皮毛向外泄出，就一定沒有未盡的水液，從三焦水道流注到脅下而形成脹滿。

也一定不至於水氣混雜太陰寒濕，導致腹中雷鳴而腹瀉。胃中膽汁產生燥熱，所以不和。膽胃上逆，就噯氣有食物臭味。

太陽標熱與水氣相合，結聚在胃的上口，所以心中痞塞硬滿。

水氣被標陽吸引，就不能從腎向下出於膀胱，以至於凝結在脅下。脅下本來是腎臟所在，是輸尿的關鍵。水道不通，就溢入大腸，雷鳴而腹瀉。

痰飲的水流到脅下，以及水在腸間走動，瀝瀝有聲，其證情正相類似。既然這樣，仲師為什麼不用豬苓湯、五苓散呢？

回答說：「這一定沒有幫助。」陽熱吸引在上，水氣就一定難以下達，不祛除上部的熱，水道就不通行，所以用生薑瀉心湯。

生薑、半夏用來泄上源的水，黃芩、黃連用來清上焦的熱，炙甘草、人參、乾薑、大棗用來扶助脾臟而溫暖中焦，於是上熱去除，下寒消除，而水道自然通暢了。

按：此證與後文「腹中痛，想嘔吐」的證候大致相同，所以黃連湯的方治，就是生薑瀉心湯的變方，只是用桂枝代替生薑、黃芩罷了。

追究它不同的原因，就在於不把黃芩、黃連並用，來肅降心肺兩臟的熱，那麼痞證將不會去除（附子瀉心湯、生薑瀉心湯、大黃瀉心湯、甘草瀉心湯都相同，可見立方本旨了）。