太陽篇（28）

傷寒病，十多天，熱邪結聚在體內，又出現一陣冷一陣熱的症狀，給予大柴胡湯。

如果只是結胸，體表沒有明顯高熱的，這是水飲結聚在胸脅部位，只有頭部微微出汗的，用大陷胸湯來主治。

傷寒十多天，正當兩個病程階段的時期，如果病邪傳入陽明經，必然會發潮熱，這是熱邪結聚在腸胃，但同時又出現一陣冷一陣熱的症狀，表示陽明經的證候即將形成，而太陽經的邪氣尚未解除，這種情況就應該給予大柴胡湯，使它表裡雙解。

如果只是胸中疼痛而體表沒有明顯高熱，那麼陽明經的火熱並不充實，而是太陽經的水飲在體內壅塞，向上積聚在胸下和兩脅的三焦部位，導致水液通道無法下達膀胱。

大黃、芒硝都在禁用之列，只需按照懸飲內痛的治法，給予十棗湯，胸脅的水邪就會被攻破。

只有頭部有微微出汗的，陽氣既不能向外發泄而形成汗水，寒水又不能轉化為尿液向下排出，不得已才使用大陷胸湯，這也是從頭部的微汗，察覺體內有陽熱，被中脘的痰濕阻滯而加以攻逐。

假如頭上沒有微汗，那麼仍然是十棗湯的證候，不應該再用大陷胸湯了。

太陽病，經過多次發汗後又用瀉下法。大便不通五六天，舌頭乾燥而且口渴，午後傍晚時分有輕微潮熱，從心窩下方到小腹部硬滿脹痛、不能用手觸碰的，用大陷胸湯主治。

太陽病，經過多次發汗後又用瀉下法。津液多次受損，那麼陽明腑的氣機將會乾燥，所以大便不通五六天。

舌頭乾燥而口渴，午後傍晚有潮熱，這些都是大承氣湯的證候。

只有從心窩下方到小腹部硬滿疼痛，手不能碰觸的，可以斷定是水氣痰涎凝結不散，而不是承氣湯能夠奏效的。所以在用大黃、芒硝之外，加入甘遂來攻逐它。

這樣不僅去除陽明的燥結，同時也把水氣痰涎一併消除，這也是一種雙解的方法。

小結胸病，部位正好在心窩下方，按壓時會痛，脈象浮滑的，用小陷胸湯主治。小陷胸湯的方劑如下：

黃連（一兩）、半夏（半斤）、栝蔞實（大的一枚）

以上三味藥，用水六升，先煮栝蔞，煮取三升，去掉藥渣，放入其他藥材，煎煮到二升，去掉藥渣，分三次溫服。

病位在心窩下方，所以稱為結胸。小結胸和大結胸一樣，這是部位不能改變的。但是按壓才痛，這就和不用按壓也痛的大結胸不同。脈象浮滑，這就和大結胸的沉緊脈不同。

所結聚的不很堅實，所以沒有沉緊的脈象，必須等到按壓才開始疼痛。太陽經的標熱合併在上部，所以脈浮。水氣濕熱結聚在心窩下方，所以脈滑。

小陷胸湯中，黃連味苦能降，用來抑制在上部的標熱；半夏生用，用來泄水並滌除痰飲；栝蔞實用來泄中脘的濁氣。按此方，其實是瀉心湯的加減變化方。

後文提到的半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯都是黃連、半夏同用，這是明顯的證據。

我的看法是這個證候的裡實程度不如大結胸，而略與虛氣結聚形成的痞證相似。

方劑中用黃連來降上逆的熱邪，用栝蔞實來通導胃中的積滯，與後文治療痞證的大黃黃連瀉心湯類似，但此證是標熱陷入心窩下方，吸引痰涎水氣而腑氣滯熱稍輕，所以以黃連、半夏為主，用栝蔞實代替大黃。

後文所列的痞證，如果關部脈浮的，腑氣滯熱較重，而且又被標熱吸引，所以以大黃為主藥，黃連為輔助，不再加入能夠利水的半夏。

太陽病，兩三天後，不能平躺，只想坐起來，心窩下方必定有結滯。

如果脈象微弱的，這本來就有寒飲部分，反而使用瀉下法，如果腹瀉停止，必定會形成結胸；如果腹瀉沒有停止，到第四天又再次瀉下，這就會形成協熱利。

古代庸醫的誤治，必定有誤治的原因，只是對病情的某一點沒有透徹了解罷了，不像今天的一些名醫，不論什麼證候，就用那些不能救人也不能殺人的藥作為標準，把人置於不死不活的狀態。太陽病兩三個病程階段，正當傳變到陽明、少陽的時期。

「不能平躺，只想坐起來，心窩下方結滯」，這正好與胃家實證相似，因為胃氣不和，本來就會睡眠不安。誤用瀉下的原因，確實出於此。

因此，對於脈象微弱、本來有寒飲的證候，不予分辨，反而用治療滑大脈象的方法來處理。

如果一次瀉下後腹瀉立即停止，標熱與本寒停滯積聚在心窩下方，於是形成結胸。

如果一次瀉下後腹瀉不止，那麼標熱與本寒一起下趨大腸，於是形成協熱利。寒邪就隨著腹瀉而消失，寒邪隨著水液排盡。

按後文所說協熱利的脈象沉滑，《金匱要略》說：「腹瀉脈滑的，應當有積滯需要去除」，那麼應當在第四個病程階段的時候，再給服大承氣湯，這樣一次瀉下就沒有其他事了。

少陰篇中說「腹瀉，糞便顏色純青」，與此同屬一類，所以知道應當使用大承氣湯。

太陽病，用瀉下法後，脈象急促，沒有形成結胸的，這是疾病將要解除的徵象。脈浮的，必定會形成結胸。脈緊的，必定會咽喉疼痛。脈弦的，必定會兩脅拘攣緊張。脈細數的，頭痛尚未停止。脈沉緊的，必定想嘔吐。脈沉滑的，會出現協熱利。脈浮滑的，必定會便血。

太陽病用瀉下法之後，脈象急促，那麼太陽經的表氣沒有因為誤下而內陷，反而想要向上衝。

氣上衝的，雖然沒有形成結胸，但胸部必定脹滿，沒有其他原因，是因為營氣想要外出，衛氣卻不和它協調，所以這個證候應當從發汗解除，上一節桂枝去芍藥湯主治的就是這個證候。如果喘息且出汗，則又是葛根芩連湯的證候。按照本條「欲解」的含義來看，並不能勉強符合。

結胸的脈象，寸口必定是浮的，如果關部出現沉緊，就是大結胸證；假如只見到浮脈，標熱在上部，將會形成小結胸證。

脈緊本來就是傷寒的本脈，瀉下後脈緊而咽喉疼痛的，是因為表氣因瀉下而突然虛弱，外寒閉塞皮毛，阻遏陽氣，因而發生咽喉疼痛，按此證是麻杏石甘湯的證候。

因為咽喉是胃的門戶，寒邪阻遏在肺，用麻黃、杏仁來發散它；熱邪鬱積在胃，用石膏、甘草來清解它，這不是少陰病咽痛用半夏散的證候。

「脈弦，必定兩脅拘急」的說法，是因為弦脈是陰寒的脈象，主疼痛。《金匱要略．腹滿寒疝宿食病篇》說：「趺陽脈微弦，按理應當腹滿，如果不滿，必定大便困難，兩側脅肋疼痛，這是虛寒從下向上，應當用溫藥治療。」「寸口脈弦的，就會脅下拘急而疼痛，這個人愛發冷、怕冷。」因為兩脅位於兩腎的上方，是三焦水道的衝要之處，太陽經寒水從三焦向下運行，經過腎臟而出於膀胱，這是《內經》所說的「下焦」（即輸尿管）。

太陽經的寒水，不能轉化為汗液從皮毛發出，那麼寒濕就阻滯在兩脅，所以這個證候會怕冷。怕冷的，是表寒未解而水氣內積的表現。

現在的人一見到弦脈，就說是肝膽疾病，他們可曾知道這是手少陽三焦的疾病嗎？

之所以說「脈細數，頭痛未停止」，是因為頭痛是太陽經的本病，說未停止，表示表證未解除。

細數脈雖然不是太陽經的本脈，但標熱向上鬱積，終究不同於陽明經的實熱，所以脈象表現為細數。

前文說「脈象浮數的，可以發汗」，也是表證未解除的緣故。

本來是太陽病不解而轉入少陽經的，必定會乾嘔而脈象沉緊。

脈沉表示寒水停留在裡，脈緊表示標熱在表部抗拒，少陽篇用主方小柴胡湯，柴胡用來發散表寒，黃芩用來清裡熱，使內陷的邪氣仍然從太陽經向外解除而化作汗液，那麼沉緊的脈象就會平和，嘔吐也會停止。

脈象沉滑之所以形成協熱利，是因為沉脈主裡，滑脈主有停滯瘀積，這就是上文「第四天再次瀉下」的證候。

脈象浮滑必定便血，是因為太陽經的標熱，束縛在表部就表現為浮脈，進入腑中則表現為滑脈。

太陽的腑，與胞宮中的血海互相依附，所以必定會傷及血分。如果瘀血蓄積而不下行，那就是抵當湯的證候。

如果血液已經自行下行，那麼這種情況就沒有必要再攻下，查考《金匱要略》，只有赤小豆當歸散最為合適，這沒有其他原因。

因為胞宮中的血液，部位非常靠下，可以直接斷定這是「近血」的緣故。