太陽合陽明方（11）

太陽病，經過十幾天，又用了兩三次瀉下法之後，再過了四五天，如果柴胡證仍然存在的，先給予小柴胡湯；如果嘔吐不止、心下拘急、鬱悶而微煩的，這是病情尚未解除，給予大柴胡湯瀉下就會痊癒。仲景原文以下四條相同。

傷寒十多天，邪熱結聚在體內，又出現交替發冷發熱的，給予大柴胡湯。

有個人患傷寒，心煩、容易嘔吐、交替發冷發熱，醫生用小柴胡湯給他，沒有好轉。

我說：脈象洪大而有力，這是邪熱結聚在體內，小柴胡湯怎麼能去除呢？

張仲景說：傷寒十多天，邪熱結聚在體內，又交替發冷發熱的，給予大柴胡湯，服用三劑而病就好了。這是因為大黃能盪滌積熱，是傷寒中的重要藥物。大柴胡湯中的大黃要用酒洗過、生用。

按：柴胡和大黃這兩味藥，升提與降泄同時出現在一個方劑中，正體現了張仲景處方的精妙之處。

柴胡升發以疏散外邪，大黃降泄以清除內實，使病人熱退氣機調和而自然痊癒。

傷寒發熱，出汗後熱不退，心下痞塞硬滿，嘔吐又伴有腹瀉的，用大柴胡湯主治。

傷寒之後，脈象沉而有力的，是體內有實邪。應當用瀉下法來解除，適宜用柴胡湯。

有人問：大柴胡湯如果對於內心煩熱、裡實的患者，固然應該使用；但對於嘔吐而又腹瀉的患者，也用它是為什麼呢？治病的大綱，不過是虛證和實證兩方面罷了。

裡虛的患者，即使大便困難也不要攻下；裡實的患者，即使嘔吐腹瀉也可以瀉下。

經典說：汗出過多則大便困難、脈象遲緩，這時還不可以攻下，因為脈遲為不足，是裡氣尚未充實的緣故，這種情況用大柴胡湯主治。

凡是嘔吐腹瀉，而心腹部柔軟的，屬於裡虛；嘔吐又腹瀉，但心下痞塞硬滿的，屬於裡實，應當瀉下是合理的。

況且太陽病，經過十多天，又用了兩三次瀉下法，之後四五天，柴胡證仍然存在的，先給予小柴胡湯。

如果嘔吐不止、心下拘急、鬱悶而微煩的，這是尚未解除，給予大柴胡湯瀉下就會痊癒。

這兩段條文的病症，雖然有些差異，但裡實的病理機轉是相同的，都應該給予大柴胡湯，這是適宜的。

如果患病二十天以上而具有可下之證的，只適宜用大柴胡湯，因為擔心承氣湯太過峻猛，這是因為傷寒病邪傳過經，正氣大多虛弱的緣故。

有個人患傷寒，眼睛痛、鼻子乾、不能躺臥，大便不通，寸關尺脈都大已經好幾天，某天晚上出汗了，我說趕快用大柴胡湯瀉下。

醫生驚駭地說：陽明病自發出汗，津液已經枯竭，按理應當用蜜煎導法，何必辛苦地用瀉下藥呢？

我對他說：你雖然知道蜜煎法穩妥，還是要用大柴胡湯，這是張仲景沒有傳授的奧妙，你怎能知道呢？我極力爭辯，最終投用大柴胡湯兩劑就好了。張仲景論述陽明病：汗出多的，應當急下。

很多人說這已經是自汗，如果再瀉下，豈不是表裡都虛了！

又如同《傷寒論》中說少陰病：少陰病一兩天，口乾、咽喉乾燥的，應當急下。

很多人說病證發於陰經，得病時間短，僅僅見到乾燥，如果還要瀉下，豈不是陰氣更加嚴重！

舉這兩個例子，那麼其中令人疑惑的地方數不勝數，這就是張仲景的書，很少有人能讀懂啊！

我認為張仲景說急下，就如同「急當救表」、「急當救里」的說法，凡是稱「急」的，是表示立即會發生變故的意思。

剛剛感覺出汗，還沒有到津液乾燥的時候，就迅速瀉下，這就叫做精準快捷，可以避免使用蜜煎導法。

三陰病及其他各病的方劑：桂枝加芍藥湯，就是在桂枝湯內加倍添加芍藥；桂枝加大黃湯，就是在桂枝湯內加大黃。

本來是太陽病，醫生反而用了瀉下法，因此腹部脹滿、時常疼痛的，屬於太陰病，用桂枝加芍藥湯主治。仲景原文以下兩條相同。

表證未解除而醫生用了瀉下法，邪氣趁裡虛侵入，原本應當形成結胸。現在沒有形成結胸，卻出現腹部脹滿、時常疼痛，這是屬於太陰病裡氣不和，所以腹部脹滿、時常疼痛罷了。

所謂「時痛」，是指有時疼痛，不是大實證的疼痛，所以只給予桂枝湯來解表，加芍藥來調和裡氣。如果是大實證的疼痛，用桂枝加大黃湯主治。

一般來說，表證未解除，仍然應當解表，如果錯誤地瀉下而虛了裡氣，那麼剩餘的邪氣就會趁虛內入，在體內形成大實證的疼痛。

稱為「大實痛」，那麼不是定時疼痛的情況就可以類推了，所以前方的桂枝加芍藥湯只倍用芍藥，而此方則加大黃。加大黃的原因，是取它苦寒的藥性，能夠蕩滌實邪。

有人問：太陰病有可以瀉下的情況嗎？回答說：有。經典說，當太陽證時，醫生反而瀉下，因而腹部脹滿、時常疼痛，用桂枝加芍藥湯；大實證疼痛，用桂枝加大黃湯。

易老說：這不是本來就有這個證候，而是因為錯誤地瀉下，導致脾病傳到了胃，所以稱為誤下引起的傳變。