太陽合陽明方（8）

腹瀉而不想吃東西的人，是因為有積食的緣故。應當用下法，適合用大承氣湯。

腹瀉痊癒後，到了某年某月某日又復發，是因為病邪沒有完全清除的緣故。應當用下法，適合用大承氣湯。

腹瀉，脈象反而滑利，表示體內有邪氣應當去除，用下法就會痊癒，適合用大承氣湯。

腹部脹滿疼痛的，這是實證。應當用下法，適合用大承氣湯。

脈象兩手都弦而遲的，一定會感到心下痞硬；脈象大而緊的，是陽中有陰。可以用下法，適合用大承氣湯。

有人問：承氣湯，仲景有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯的名稱，為什麼呢？是這樣的。傷寒的邪熱，傳變進入體內，稱為入府。府，就是聚積的意思。因為邪熱與糟粕蘊結成為實邪。

實證就會出現潮熱、譫語，手心不斷出汗，這是燥屎引起的。如果病人壯熱、大實，適合用大承氣湯攻下。

如果熱結不堅硬脹滿，就減去厚朴、枳實，加入甘草來調和緩解，所以稱為調胃承氣湯。

如果病情重而用小承氣湯攻治，則邪氣不能制伏；病情輕而用大承氣湯攻治，則會過度損傷正氣。

而且如果攻下不徹底還可以再次攻治，但如果攻治太過，就無法救治了，豈能不謹慎呢！

仲景說：凡是要使用大承氣湯，先給病人服用一小杯小承氣湯，如果腹中轉動排氣（放屁），才表示有燥屎，可以用大承氣湯攻治。

如果沒有排氣，就不能攻下，攻下就會導致腹脹、不能進食，難以治療。

又說，服用承氣湯後如果已經腹瀉，千萬不要再服用，這是再三告誡的話。

凡是使用攻下法，必須先精確計算，估量得當，才能手到病除。如果不估量，魯莽攻下，必定會導致死亡。

按：陽明病，分為太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三種情況，而用大承氣、小承氣、調胃承氣來攻下。

按《本草》說：大黃用酒浸泡可以入太陽經，用酒洗可以入陽明經，浸泡比洗的時間長，得到的酒氣更多，所以能引導藥力到達最高的部位。

就像物體在山頂，人跡無法到達，必須用箭射下來取得一樣，所以仲景把調胃承氣湯收在太陽篇。而大黃的注釋說：酒浸。

並且詳細考察使用這個湯方，一則說少量溫服，二則說應當調和胃氣，給予調胃承氣湯。

再詳細看這個湯方的適應症，則說不吐、不下，心煩的；又說發汗後不解，發熱蒸蒸；又說吐後腹部脹滿，這是太陽陽明離表證還不遠，病位在上，不應當攻下，所以適合用緩和的方劑來調和。

至於正陽陽明，則都說要急下，給予大承氣湯。

而大黃的注釋說：酒洗，是洗比浸輕，稍微提升它趨向下的藥性，用來治療中焦。

至於少陽陽明，則離開正陽而接近太陰，其部位在下，所以小承氣湯中大黃不用酒製，少陽不宜攻下，所以又說少量給予；說稍微使大便溏瀉，不要讓它大泄，這是仲景的奧妙之法。

東垣不了解「胃」的意思，是仲景把調胃承氣湯放在太陽篇，太陽不宜攻下，所以又用「胃」來區別，卻沿襲成無已的謬誤，用小承氣湯治療太陽脾約證，用調胃承氣湯治療正陽陽明大承氣證，所以我不能不辨明。

海藏說：大承氣、小承氣、調胃承氣這三方，必須脈浮、頭痛、惡風、惡寒等表證完全解除，反而出現發熱、惡熱、譫語、不大便，才能使用。

如果脈浮緊，攻下必定導致結胸；如果脈浮緩，攻下必定導致痞氣。

以上三種治法，不可出差錯，如果有差錯，就會對無形的正氣造成遺留的傷害。

假設調胃承氣湯的證候卻用大承氣湯攻下，那麼痊癒後元氣不能恢復，因為用了氣藥（厚朴、枳實）侵犯了它。

大承氣湯的證候卻用調胃承氣湯攻下，那麼痊癒後神志痴呆不清，因為氣藥無力；小承氣湯的證候，如果用芒硝攻下，那麼可能會腹瀉不止，轉變成為瘧疾。三種承氣湯豈能出差錯呢！

陶氏說：大凡傷寒邪熱傳入裡而成結實，必須根據熱氣的淺深來用藥。

當今的庸醫不分應當急下和應當微和胃氣的區別，一概使用大黃、芒硝，胡亂用湯劑攻下，因此死亡的人很多。我認為傷寒的邪氣，傳變造成的危害不只一種，治療方法也就不同。

病證有三焦都受傷的，則痞、滿、燥、實兼備，都適合用大承氣湯。

因為厚朴苦溫來消除痞滿，枳實苦寒來泄除脹滿，芒硝鹹寒來潤燥軟堅，大黃苦寒來泄實去熱，病就好了。

如果邪氣在中焦，則有燥、實、堅三種症狀，所以用調胃承氣湯，用甘草調和脾胃，芒硝潤燥，大黃泄實，不用枳實、厚朴，恐怕損傷上焦虛無氤氳的元氣，調胃的名稱就是從這裡開始的。

如果上焦受傷，則痞而且實，用小承氣湯，用枳實、厚朴消除痞滿，大黃泄實去熱，去掉芒硝，不損傷下焦血分的真陰，稱為不損傷根本。

至於大柴胡湯，則是表證還沒有解除，而裡證又急迫，不得不攻下的情況，只能用這個湯方通達表裡而緩慢治療。還有年老體弱以及氣血兩虛的人，也適合用這個方。所以經書說：瀉下藥哪個峻猛？有芒硝的，就峻猛。

大承氣湯最峻猛，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之。

其中大柴胡湯加大黃，小柴胡湯加芒硝，才是瀉下藥。這是為病情輕的人設立的。

仲景又說：盪滌傷寒的熱積，都用湯液，嚴禁使用丸藥，不可不知道。豬苓湯方：豬苓、澤瀉、茯苓、滑石、阿膠（各一兩）。

陽明病，如果脈浮發熱，口渴想喝水，小便不暢的，用豬苓湯主治。（仲景原文）

按：這個「浮」字是錯誤的。《活人書》說：脈浮的用五苓散；脈沉的用豬苓湯。

就知道這個症狀「脈」字下面脫漏了一個「不」字。根據太陽篇內，五苓散是豬苓、澤瀉、茯苓這三味藥中加入桂枝、白朮。

陽明篇內豬苓湯，是豬苓、澤瀉、茯苓這三味藥中加入阿膠、滑石。

桂枝與白朮，味甘辛屬於陽，主治外；阿膠、滑石，味甘寒屬於陰，主治內。奉議（朱肱）的話，也可以說沒有違背仲景的旨意了。

只是奉議想要區別兩種藥方清楚明白，不覺筆下以「沉」對「浮」，於是使後人產生疑惑，三陽證中不應當說脈沉，更不再懷疑經文有缺漏了。

再詳細考察太陽證，本來經常脈浮，而陽明是表之裡，所以脈象不說浮而說長，因為長脈是不浮不沉，中間的脈象。

成無已直接用脈浮來解釋，而朱肱卻用脈沉來說，兩者都失當了。

如果說脈浮的用五苓散，脈不浮的用豬苓湯，那就得到仲景的本意了。

又詳細看少陰篇，病下利六七日，咳嗽而乾嘔口渴，心煩不能入睡的，有一條用豬苓湯。

雖然沒有說脈沉，但少陰的脈象必定是沉的，難道《活人書》是用少陰對比太陽這一證來說的嗎？以此推論，成無已隨文誤釋就很明顯了。

陽明病，汗出很多而口渴的，不可以用豬苓湯，因為汗多胃中乾燥，豬苓湯會利小便的緣故。（原文）

《針經》說：水穀進入口中，輸送到腸胃，其津液分為五種，天氣寒冷衣服單薄就化為小便，天氣炎熱衣服厚重就化為汗，這是汗和小便同一種津液。

汗多則津液向外洩出，胃中乾燥，所以不可以用豬苓湯來利小便。（小柴胡湯的方劑見太陽中篇。）

傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅滿悶，沉默不想吃東西，心煩喜歡嘔吐，或者胸中煩而不嘔，或者口渴，或者腹中痛，或者脅下痞硬，或者心下悸、小便不利，或者不感到脹滿，身上有微熱，或者咳嗽的，用小柴胡湯主治。（仲景原文，以下二十條同。）