答杭州程云來傷寒十六問（4）

第十三問：陽明病，如果感到心下（胃脘部）硬滿的，不可用攻下的方法；陽明病，如果沒有嘔吐，也沒有腹瀉，卻感到心煩的，給予調胃承氣湯。

硬滿似乎比心煩更為嚴重，為什麼心煩的病症可以用下法，而硬滿的病症卻不能用下法呢？

回答：心下正好是胸膈之間，並且連帶影響到太陽經，所以硬滿是太陽、陽明兩經的病候，不可用攻下法，若攻下導致下利不止的就會死亡。

至於心煩這個症狀，是體內津液耗損，大致上應當調理其胃，然而仍然有再次損傷津液的顧慮。如果不是因為嘔吐或腹瀉所造成的，表示津液還沒有虧損。

反而出現心煩的，這是邪熱灼傷胃腑已經很明確了，應當用調胃承氣湯，這還有什麼可懷疑的呢。

然而經文說「與」，也只是稍稍調和胃氣來安定津液的方法，並不是真正的攻下法。

第十四問：少陰病得了兩三天，出現口乾、咽喉乾燥的，要趕快用下法，適宜用大承氣湯。

看到這個「急」字，似乎不宜延緩，但它的症狀不過是口乾燥，而且病屬於少陰，少陰病又只有兩三天，並非十多天的大滿大實證。有這樣神妙的見解，就可以直接使用承氣湯了嗎？

回答：少陰病才得了兩三天，就出現口乾、咽喉乾燥，可知這個人的腎水原本就枯竭了，所以應該趕快用下法來拯救腎水，稍微延緩片刻，就像甕裡的水乾了、杯中的酒空了，就來不及救了。

所以陽明病有三種緊急攻下的方法，用來拯救津液；少陰病也有三種緊急攻下的方法，用來拯救腎水，這些都關係到性命。所謂就像救護頭頂上著火一樣，哪裡還有商量等待的餘地呢？

這與那種大滿、大實的條文，並非天淵之別，是應當及早辨別的啊。

第十五問：脈象濡而弱，弱脈反而出現在關部，濡脈反而出現在寸部（巔），這一段是否有缺漏的文字？

回答：王叔和認為濡、弱、微、澀這些脈象的出現，是陽氣與陰血兩虛，分別歸類在「不可發汗」和「不可下」這兩篇的開頭。

推究其所以不可發汗、不可攻下的原因，難道不是因為陽證出現了陰脈嗎？而陽證陰脈，大體上要歸結於陽氣微弱這一邊。看下文說：陽氣微弱而發汗，會導致煩躁不能安眠。

又說，陽氣微弱不可攻下，攻下就會導致心下痞硬，由此大概可以看清楚了。

其中「中風汗出而反躁煩」這句話，最為扼要，可見無汗的躁煩用大青龍湯。用錯了尚且會有亡陽的變證，何況是對於有汗的躁煩呢？

那亡陽的情況就在轉眼之間，這時即使使用真武湯尚且恐怕來不及，怎麼可以再發汗、再攻下呢？

這本來就不是缺漏的文字，只是王叔和沒有領會張仲景的本意：像這樣的情況不只一處，反而讓人覺得重複繁雜，而使讀者感到茫然罷了！

第十六問：脈象雙弦而遲的，必定心下硬滿；脈象大而緊的，是陽中有陰，可以用攻下法，適宜用大承氣湯。假如遇到這樣的證候，果真可以用攻下法嗎？

回答：脈象雙弦而遲，是說左右手的脈都是如此，這是陰寒在體內凝聚，所以心下必定硬滿，這種脈象和證候，必定是因為誤用了攻下法，邪氣沒有完全退去，反而導致了虛寒。張仲景《金匱要略》的方論說：脈象雙弦的，是寒證。這都是大下之後出現的虛脈。

所以在結胸條中討論脈象，說太陽病脈象浮而動數，醫生反而用下法，動數的脈象就變成了遲脈。一個是因為誤下，脈象變成雙弦；一個是因為誤下，脈象變成遲脈，可以互相印證。

結胸條是因為病人邪氣凝結在胸中，不得已才用大陷胸湯，滌除胸中的邪氣，這與用大承氣湯猛烈攻伐腸中的結滯，相差很遠了。

然而並且說脈象浮大的不可用下法，用了下法就會死亡，這就是連陷胸湯也不可用了，留下的告誡非常清楚。

雙弦脈即使想用下法，也應當仿效使用溫藥來攻下的例子，現在反而說適宜用大承氣湯來攻下，這是為什麼呢？

至於脈象大而緊的，是陽中有陰，明確指出是傷風兼有寒邪，屬於大青龍湯的證候，它不能用攻下法就更明顯了。

這兩段文字截然不相關聯，王叔和把它們匯集湊合在一起，指為可以用攻下法的病症，貽誤了千年，實在是這門學術的災難啊！您的提問中，對所懷疑之處不敢貿然施行，具有過人的見識，令人欽佩！