陽明經中篇（2）

先用小承氣湯測試是否適合用瀉下法，然後再用大承氣湯來瀉下。

假如瀉下之後，心中感到懊惱煩悶，這又是因為熱邪太重而藥力太輕，應當再次使用大承氣湯，來輔助先前的藥力，儘快驅除熱邪，那麼胸悶心煩自然就會解除。

有的說法是胃中有乾硬的糞便，有的說法是如果有乾硬的糞便，都是指透過觀察排氣、以及肚臍周圍疼痛、腹部脹滿疼痛、小便不順暢、煩躁不安、偶爾有輕微發熱、氣喘頭昏無法躺臥這七種症狀來判斷。

（14）生病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽或少陽經的證候，卻出現煩躁、胃脘部硬滿，到了四五天時，雖然還能吃東西，就用小承氣湯少量給予，稍微調和胃氣，使病情稍微穩定。到了第六天，再給予承氣湯一升。

如果六七天沒有大便，小便量又少，雖然不能吃東西，但糞便只是開頭乾硬，後面必定是稀軟的，還沒完全成為硬結，如果用攻下法，必定會導致腹瀉。必須等到小便通暢，糞便確定已經乾硬，才可以攻下，適用大承氣湯。

沒有太陽、少陽經的證候，那麼煩躁、胃脘部硬滿就屬於正陽陽明病，可以用瀉下法，這是毫無疑問的。

但這個病人脈象虛弱，雖然還能吃東西，也只能少量使用小承氣湯，稍微調和胃氣。調和得當，必定會感到稍微舒適安定。

等到隔天再用小承氣湯，稍微增加劑量，這完全是因為脈象虛弱，所以才這樣反覆遲疑。

到了六七天竟然還沒有大便，看似胃中實熱，但小便卻又少，這正是擔心胃氣虛弱，導致膀胱氣化的來源阻滯，水液轉而滲入大腸，才會形成糞便先硬後稀的狀況。所以必須小便通暢，糞便確定乾硬，才可以攻下。

這段文字中提到的「雖然能進食」與「雖然不能進食」，完全和辨別風邪、寒邪無關。

另有兩層涵義：看到雖然能進食的病人，不可以認為是胃氣強盛而輕易使用瀉下法；看到雖然不能進食的病人，不可以認為是胃中有乾硬的糞便而輕易使用瀉下法。

後面第九條提到說胡話、有定時發熱、反而不能進食的，胃中必定有五六枚乾硬的糞便，與此處互相發明印證，前後的註釋都有錯誤。

（15）陽明病，沒有經過催吐或瀉下，卻出現心煩的，可以給予調胃承氣湯。

胃氣與津液既然不是因為催吐或瀉下而損傷，那麼心煩明顯是胃中熱邪熾盛所致，所以可以給予調胃承氣湯來安定胃氣，並保全津液。

綜合這九條，總體是根據體表的證候是否解除、腸道是否排氣、肚臍腹部是否疼痛、脈象是虛弱還是不虛弱、出汗是多還是少、小便是否通利、邪熱是否熾盛、津液是否乾涸，來辨別腹中乾硬糞便的多少、是稀溏還是乾硬，從而詳盡細緻地掌握微下（輕微瀉下）的方法。

所以只有手腳不斷出汗，大便已經乾硬的人，才用大承氣湯為主要治療方劑。

其他各種證候，一會說應該用導藥法，一會說不可以攻下，一會說應該用小承氣湯，一會說少量給予小承氣湯，一會說明天再給一升，一會說應該用大承氣湯，這些全都是商討治療方法，讓醫者根據當時情況斟酌判斷，希望能不出錯，所以不用「主之」（以之為主治）這兩個字。這些地方關係到病情的安危最大。

因為熱邪侵入胃中，不用寒涼藥物治療就會損傷胃，然而寒涼藥物本來是用來救治胃的，藥力不足則藥物無法戰勝病邪，藥力太過則藥物反而會損傷人體正氣。

何況如果藥物不能戰勝病邪，勢必會連正氣也一併損傷，白白損傷了正氣，又不一定能完全去除病邪，這就是張仲景為什麼要在這兩者（藥力不足與太過）之間反覆叮囑告誡的原因啊！

（16）陽明病，出現說胡話、定時發熱、脈象滑利而快速的，用小承氣湯主治。

於是給予承氣湯一升，如果肚子裡有排氣（放屁），就再服用一升；如果沒有排氣，就不要再給他服用了。

第二天沒有大便，脈象反而變得微弱而澀滯的，這是體內虛弱的表現，屬於難以治療的情況，不可以再給予承氣湯了。

說胡話又出現定時發熱，陽明病的瀉下證候已經很明確了。再加上他的脈象滑利快速，又和脈象虛弱的情況不同，所以用小承氣湯來主治，這是確定的治法。但是還不知道他體內的真實情況如何？必須出現排氣才能再服藥。

如果服藥後沒有排氣，也沒有大便，脈象反而變得微弱而且澀滯，這又是體內氣虛有寒的證候。

因為陽明經位居中土，它的表虛、表實來自於太陽經，到這裡已經明確；但它裡虛、裡實的情況還茫然不知，所以用藥方法不可以讓虛弱的人更加虛弱，就是這樣地慎重。

（17）邪氣實（實證）就會說胡話，正氣虛（虛證）就會出現鄭聲。所謂鄭聲，就是言語重複、聲音低微。

鄭聲，就是鄭重而重複的聲音，是因為正氣不足，發出的聲音沉重混濁，這也是辨別體內是實證還是虛證的一個方面。

（18）眼睛直視、說胡話，同時出現氣喘胸悶的，屬於死證；出現腹瀉的，也屬於死證。

這一條應當領會其精神來讀，意思是說，說胡話的病人，如果出現眼睛直視的會死，出現氣喘胸悶的會死，出現腹瀉的會死，這樣它的涵義才清楚。

因為說胡話是心火亢盛到極點，再加上眼睛直視，則是腎水即將枯竭，心火更加失去制約，所以預示死亡。

氣喘胸悶的，是病邪聚集在陽位而向上爭奪，正氣不能戰勝病邪，氣從上部脫失，所以預示死亡。

腹瀉的，是病邪聚集在陰位而向下劫奪，正氣不能戰勝病邪，氣從下部脫失，所以預示死亡。

（19）出汗太多，如果再次發汗，會導致陽氣衰亡，出現說胡話，脈象短促的會死亡，脈象自然調和的不會死亡。

注釋中猜測這是太陽經的脫漏部分，卻不知道太陽經沒有說胡話的條例，必定是時間久了並且兼有陽明或少陽經的病證，才會有說胡話。

所以這裡說的是在太陽經生病時，發汗過多，以及傳變到陽明經時，又再次發汗，導致陽氣衰亡而出現說胡話的這一種證候。

陽氣衰亡的人，身體裡剩下的只有陰氣罷了，所以精神魂魄失去主宰而產生幻視幻聽，這與熱邪侵犯心神的證候不同。

況且出汗多，大的病邪必定會隨著汗液解除，只擔心陽氣神氣飛散難以回返，所以脈象短促表示陰陽不能相互依附，脈象調和表示陰陽尚未分離，病人的生死就只根據脈象來判斷了。脈象既然已經短促，哪裡還用得著問藥物的作用如何呢？

學生問道：「陽氣衰亡而出現說胡話，可以用四逆湯嗎？」回答說：「張仲景沒有提出方劑，而你卻想要提出來，為什麼不詳細研究張仲景的用意呢？」

因為陽氣衰亡固然必須趕快回復陽氣，但是病邪已經傳到陽明經，胃中熱邪是否熾盛、津液是否枯竭、體內是否屬於實證，這些都還無法知道。

假設不辨別清楚這些情況，想要回復陽氣，卻先耗竭了陰液，最終有什麼益處呢？這就是張仲景不直接說用什麼藥，這是他之所以被稱為聖人的原因。然而因為你提出這個問題，使得張仲景精妙的義理更加彰顯了。

（20）陽明病，病人出汗很多，因為津液大量外洩，導致胃中乾燥，大便必定乾硬，大便乾硬就會說胡話，用小承氣湯主治。如果服用一次後說胡話停止，就不要再服用了。這一條是列舉說胡話的原因是由於出汗多、津液外洩的狀況。

（21）傷寒病四五天，脈象沉而氣喘胸悶，脈沉表示病在裡，卻反而用發汗的方法，導致津液大量外洩，大便變得困難，形成表虛裡實的狀況，時間久了就會說胡話。

這裡列舉的譫語，是因為誤用發汗法導致的，它說的「裡實」，也就是上文「胃中乾燥，大便必定乾硬」的互相補充說法。它沒有列出方劑，也是與上文「用小承氣湯」互相呼應的用意。