太陽經中篇（7）

病人平素就有痞塊，連及肚臍和脅肋，再加上疼痛牽引到陰部筋脈，稱為臟結。這是一種治法。

（36）病人脅下平素就有痞塊，連接到肚臍旁邊，疼痛牽引到少腹部並進入陰部筋脈的，這叫做臟結，屬於死證。

臟結沒有陽證的表現，不發作往來寒熱，病人反而安靜，舌苔滑膩的，不可以攻下。原文

傷寒病中有臟結的證候，這是陰邪凝結在陰分。如果再加上疼痛牽引少腹進入陰部筋脈，那就混亂到了極點，所以預後不良。所謂無陽證，是指沒有表證。不往來寒熱，是沒有半表半裡的證候。病人反而安靜，是也沒有裡證。

既然沒有表裡證候，而舌上仍然有滑膩苔，這是什麼原因呢？是因為丹田有熱，胸中有寒的緣故。

丹田屬陰，反而有熱；胸中屬陽，反而有寒；這樣看來，這個病不在表裡，而在上下。上下的邪氣相互違背而不能交合，所以不可以攻下。

按：病人平素有動氣，在肚臍的上、下、左、右，就不可以發汗。平素有痞氣在脅下連接到肚臍旁邊，就不可以攻下。

醫生不仔細詢問，病人不明確告知，因此耽誤病情的情況很多。甚至有明知故犯的，這樣的行醫技術，難道還能夠寬恕嗎？

臟結之所以不可以攻下，歷來沒有人講解，認為張仲景沒有明白說出，後人無從知道；卻不知道仲景說得非常清楚，只是人們沒有深入研究探討罷了。

所謂不可以攻下，是告誡的話，正是要人仔細審查攻下的次序。試想臟腑已經結聚了，如果不攻下，那結聚怎麼能散開呢？

前面篇章說體表證候沒有解除的，還不可以攻下；又說不利、嘔逆不可以攻下；又說表證解除後才可以攻治痞塊，這些已經說得很詳盡了。

在這裡特別提出一個訣竅，說臟結沒有陽證，不往來寒熱，病人反而安靜，那麼證候就不在六經的表裡，而在下焦、上焦這兩條路徑。想要知道它的徵候，只看舌上有沒有滑膩苔。

如果有滑膩苔，那麼外感的陽熱挾帶著痞氣反而在下，平素的陰寒挾帶著熱勢反而在上，這與裡證已經具備、表證還沒有解除的情況，相差不遠。只是陰陽逆亂，相互格拒而不能交合，證候就轉為凶險危重了。

難道結胸是膈內拒按疼痛；而臟結是腹內不拒按疼痛嗎？在這種情況下攻下，只會加速疼痛牽引陰部筋脈而死亡。不攻下病就不會消除，攻下就會死，所以要以攻下為戒。

於是就調和陰陽，使它們互相交融，等到滑膩苔消退之後，再進行攻下，那麼熱邪向外散發，寒氣向內消除，那臟結自然就會痊癒了，這是挽救危局的真正高明手段。凡是腹痛的證候，服藥後疼痛反而加劇的，一定要認識到這一點。假設提問：借用結胸來說明臟結的脈證。這是一種方法。

（37）問道：病有結胸和臟結，它們的症狀是怎樣的？

回答說：按壓時疼痛，寸脈浮，關脈沉，叫做結胸。什麼是臟結？

回答說：像結胸的症狀，飲食如常，時時腹瀉，寸脈浮，關脈小、細、沉、緊，叫做臟結。舌上有白色滑膩苔的，難以治療。原文

臟結這一證候，最難辨別認識，所以再次設立問答，借用結胸來詳細說明它的脈證，並且表明外邪熾盛的是難治的。

結胸，是陽邪凝結在陽分；臟結，是陰邪凝結在陰分。

然而胸的位置高，臟的位置低，兩者的脈象寸浮關沉，都沒有差異，但臟結的關脈更加小細緊，這是因為關脈位於上焦和下焦的分界，外邪從這裡向下凝結，積聚之氣從這裡向上干擾，確實是往來的要道，所以病位在下，而脈象反而受困於中部。

這個證候完全根據外受的邪氣來決定輕重，如果舌上有白色滑膩苔，那麼感受的病邪深重，互相凝結的趨勢正在熾盛。

單純治表、單純治裡，以及表裡雙解的方法，都不可以用，所以難治。

但是用溫中散邪的方法，使陰氣逐漸下行而向內消散，客邪逐漸上升而向外散發，兩方面各自解開，那麼高明醫生的作為，還有什麼困難呢？

傷寒過早使用下法，也會形成結胸的證候。有四種治法：第一種，辨別大結胸，用大陷胸湯；第二種，辨別小結胸，用小陷胸湯；第三種，辨別熱結在裡與結胸不同；第四種，辨別邪熱在表、心下支結，單獨治療其表。太陽結胸證有少陽附篇第三十一條之後。

（38）傷寒六七天，形成結胸，熱邪實滯，脈象沉緊，心下疼痛，按壓時像石頭一樣堅硬的，用大陷胸湯主治。原文

傷寒誤用下法，雖然形成痞證，但也時常有結胸的證候。痞證佔十分之八九，結胸佔十分之一二。所以把傷寒結胸放在痞證之後論述。

這一條的「熱實」二字，形容結胸的狀態非常清楚，表明邪熱填塞充實在胸間而不散漫。上一條說寸脈浮、關脈沉，這一條說脈沉緊更加明白。

因為緊脈有浮和沉的分別，浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸，與中風的陽邪結胸完全不同。這就是為什麼不說浮脈的原因，精妙啊精妙！

（39）小結胸病，正在心下部位，按壓時疼痛，脈象浮滑的，用小陷胸湯主治。原文

小結胸病正在心下，就不像大結胸那樣位置高在心上。按壓時才痛，比起手不能觸碰的劇痛要輕一些。

而且脈浮比沉淺，脈滑比緊緩和，可見這個人外邪內陷原本輕微，只是痰飲平素盛，挾帶邪氣而內結，所以脈象表現為浮滑。

黃連、半夏、栝蔞實，藥性雖然平和，但泄熱散結也能夠突破而入，所以命名為小陷胸湯。

（40）傷寒十多天，熱邪結在裡面，又出現往來寒熱的，用大柴胡湯；如果只是結胸，沒有明顯發熱的，這是水飲結在胸脅部位，只有頭上微微出汗的，用大陷胸湯主治。原文

治療結胸的證候，採用陷胸的方法，是因為外邪挾帶內在的痰飲搏結在胸間，還沒有完全進入內部。

如果十多天，熱邪結在裡面，那就是無形的邪熱蘊結，必定不固定在胸上。

加上往來寒熱，仍然兼有半表證，應當用大柴胡湯，來雙解表裡的熱邪，與陷胸的意義就不相干了。

沒有明顯發熱，與上文「熱實」是互相呼應的意思，內陷的邪氣只凝結在胸間，而表裡的熱反而並不熾盛，這是水飲結在胸脅。

病人頭上微微出汗，是邪氣結在上部，而陽氣不能向下布達的明確徵象。這種情況就應該用大陷胸湯，確實是恰當的對證治療。

仲景辨證如此明白透徹，後人反而說結胸之外，還有水結胸這一證候，又說下文中的支結，是支飲結聚，也另是一種證候，真是可笑極了！

（41）傷寒六七天，發熱，稍微怕冷，四肢關節煩疼，輕微嘔吐，心下部位支撐結聚，表證還沒有解除的，用柴胡桂枝湯主治。原文

妙啊，仲景的文章！這一條又足以輔助上面三條來說明其含義。

心下支結，是邪氣結在心下偏旁、不在正中央，比小結胸正在心下又輕一些。

傷寒到了六七天，按理經絡傳變已經遍及，卻仍然發熱、稍微怕冷、四肢關節煩疼、輕微嘔吐，說明邪氣還在三陽的範圍，沒有進入內部。

雖然心下支結，但表證沒有解除，就不可以用大陷胸湯，因為大陷胸湯主治裡證而不主治表證；也不可以用小陷胸湯，因為小陷胸湯主治痰飲而不主治表證。

支結的邪氣，在體表的方面正盛，內陷的原本就少，所以只適合合用柴胡、桂枝，用和解與解表的兩種方法，來治療它的表證。表邪去除，支結自然就解開了。

後人說支結是支飲結聚在心下，胡言亂語，我不知道支飲是什麼東西！辨別下之後胸滿、心煩、驚惕、身體沉重、困頓危重。這是一種治法。