辨少陰病脈證並治第七（5）

〔第三百二十五條〕少陰病，腹瀉完穀不化，內有真寒而外現假熱，手足冰冷，脈搏微弱將要斷絕，身體反而不怕冷，病人面色發紅，或者腹痛，或者乾嘔，或者咽喉痛，或者腹瀉停止而脈搏不出現的，用通脈四逆湯主治。（面色赤，成本全書作「面赤色」，不對。）

這也是少陰與厥陰合病的狀況。寒邪過於強盛，陽氣虛弱而將要脫離。這是比四逆湯證更為深重危急的一類。「反不惡寒」這四個字，是針對少陰病而言的。這個證候雖然外表有發熱，但不是表有實邪，而是後世醫書所說的無根虛火上浮的現象。這個湯劑用來救治虛脫就會痊癒。至於「或以下」則是兼夾的客證而已。「裡寒外熱」這四個字，是說明病因，而不是描述證候。通脈四逆湯方

甘草（二兩，炙過）、附子（大的一枚，生用，去皮，破成八片）、乾薑（三兩，體格強壯的人可用四兩）

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。服後脈搏隨即出現的就會痊癒。如果面色赤，加蔥九根；腹中疼痛的，去掉蔥，加芍藥二兩；嘔吐的，加生薑二兩；咽喉痛的，去掉芍藥，加桔梗一兩；腹瀉停止而脈搏不出現的，去掉桔梗，加人參二兩。病情與藥方完全相符的，才能服用。

（《全書》作甘草三兩，錢潢遵從此說。但考證《玉函》及成本，都與宋版本相同。）

錢潢說：後面的加減法，揣摩其詞義淺薄粗陋，料想不是張仲景的本意。為什麼呢？原文中已經先列出了各種可能出現的證候，然後才設立治法，那麼一個通脈四逆湯，那些證候都可以涵蓋了，哪裡還需要再添加加減呢？況且其立意庸俗惡劣，大抵都出自鄙陋之輩。我不敢徑直刪除，姑且保留下來以供有見識的人鑑別。

正珍說：這個方劑治療陽氣虛脫，導致脈氣不能通達四肢末端，出現四肢冰冷、脈搏微弱將要斷絕的證候，所以叫做「通脈四逆湯」。脈搏隨即出現的，是指微弱將要斷絕的脈象逐漸恢復而出現，這和突然從無到有、暴然出現的脈象不同，所以預示著生機。

〔第三百二十六條〕少陰病，四肢冰冷，病人或者咳嗽，或者心悸，或者小便不通暢，或者腹中疼痛，或者腹瀉而有裡急後重感的，用四逆散主治。

正珍說：這一條的論述和方劑，都出自王叔和，不是張仲景的筆墨，應當刪除。錢潢關於四逆的論述，可以說是卓越的見解了。王履的《溯洄集》中關於四逆與厥的辯論，大大違背古義，應該加以排斥。張兼善說太陰病則手足溫，少陰病則手足清冷，厥陰病則手足厥逆，這也是不對的。

四逆散方：甘草（炙過）、枳實（破開，用水浸泡後炙乾）、柴胡、芍藥

以上四味藥，各十分，搗碎篩過，用白開水調服一方寸匕，每日三次。咳嗽的，加五味子、乾薑各五分，同時也能治療腹瀉；心悸的，加桂枝五分；小便不利的，加茯苓五分；腹中疼痛的，加附子一枚，炮至裂開；腹瀉裡急後重的，先用水五升，煮薤白三升，煮取三升，去掉藥渣，再取散劑三方寸匕放入藥湯中，煮取一升半，分兩次溫服。

錢潢說：仔細推究後面的加減法，凡是原文中列舉各種可能出現的證候的，都有這種情況，例如小柴胡湯、小青龍湯、真武湯、通脈四逆湯、四逆散，都是如此。我私下用道理來揣測，恐怕未必都出自張仲景。

〔第三百二十七條〕少陰病，腹瀉六七天，咳嗽、嘔吐、口渴，心中煩躁不能安眠的，用豬苓湯主治。

按：前面第三百一十八條說：「少陰病，腹瀉、咽喉痛、胸悶心煩的，用豬膚湯主治。」由此看來，這一條的豬苓湯應當是豬膚湯，大概是傳抄的錯誤。至於豬苓湯，主治小便不利而口渴的證候；如果小便自利而口渴，豬苓湯是禁忌的。所以陽明篇說：「陽明病，汗出很多而口渴的，不可用豬苓湯，因為汗出多胃中乾燥，豬苓湯又會通利小便的緣故。」正是這個道理。況且腹瀉、咳嗽嘔吐、心煩不能安眠，難道都不是豬苓湯的證候嗎？這也是少陰病中權宜使用的方劑。再按：說少陰病，說腹瀉，說心煩，都與豬膚湯的證候相同。至於少陰病而咳嗽嘔吐，是真武湯所兼有的證候，所以雖然口渴，不是白虎湯或五苓散的口渴；雖然心煩不能安眠，也不是梔子豉湯的證候。

〔第三百二十八條〕少陰病，得病兩三天，口乾咽喉乾燥的，應當急用下法，適合用大承氣湯。

此以下三條，都是陽明病有燥屎的證候，而實際上不是少陰證。現在冠以「少陰病」三個字，是因為它們有無發熱、想睡覺等證候，與太陰篇中桂枝加大黃湯的體例相同。按：承氣湯證以脈滑數為依據。第二百六十四條說：「脈滑而數的，是有宿食，應當用下法，適合大承氣湯。」第二百二十四條說：「陽明病，譫語、發潮熱，脈滑而疾的，用小承氣湯主治。」《辨可下篇》說：「腹瀉，脈遲而滑的，是內有實邪，適合大承氣湯。」「腹瀉，脈反滑的，應當祛除病邪，下之後才會痊癒，適合大承氣湯。」綜合來看，以下三種證候，其脈象滑數是可以知道的。

〔第三百二十九條〕少陰病，自行腹瀉排出清澈的水樣物，顏色純青，心下必定疼痛，口乾舌燥的，應當急用下法，適合大承氣湯。

（《玉函》《脈經》中「自利」作「下利」是對的。「急下之」宋版本作「可下之」不對。現在依照成本《全書》改過來。）

《金鑑》說：「自利清水」，是指腹瀉沒有糞渣；「色純青」，是指瀉下的全是汙水。

正珍說：「清」就是廁所（圊）的意思。「清水」如同說「下水」，與「清穀」「清便」「清血」「清膿血」的「清」相同，不是清濁的「清」。如果是清濁的「清」，那麼顏色應當是清白，而不應當是純青。注家都解釋為清濁的「清」，是不對的。心下疼痛類似結胸，但又不是結胸。因為結胸有硬滿，而這裡沒有硬滿，它們的區別可以知道。

〔第三百三十條〕少陰病，六七天腹部脹滿、不大便的，應當急用下法，適合大承氣湯。

（「脹」字，《玉函》《脈經》《千金》及《翼》都作「滿」，是對的。）胃中有乾燥的糞便。

〔第三百三十一條〕少陰病，脈象沉的，應當趕快用溫法，適合四逆湯。

按：這一節不說病證，只單說脈象，是因為承接上面三條而發出的。意思是說少陰病雖然有如上三條所述的證候，但如果脈象沉，就不能用下法，趕快用溫法就可以了。由此可知上面三條雖然名為少陰病，但其脈象不沉是可以知道的。再按：少陰病脈沉，是指脈微細而沉。「微細」二字包含在「少陰病」三個字中。又按：四逆湯證以脈沉微及遲為依據。第九十五條說：「病發熱惡寒，脈反沉……適合四逆湯。」第三百九十七條說：「脈微欲絕的，用四逆湯主治。」第二百三十二條說：「脈浮而遲，表熱裡寒，腹瀉完穀不化的，用四逆湯主治。」第三百二十四條說：「少陰病……脈微欲絕，用通脈四逆湯主治。」

〔第三百三十二條〕少陰病，飲食入口就吐，心中鬱悶不舒，想吐又吐不出來。剛得病時，手足寒冷，脈象弦遲的，這是胸中有實邪，不可用下法，應當用吐法。如果膈上有寒飲、乾嘔的，不可用吐法，應當用溫法，適合四逆湯。

（「心中」，《玉函》作「心下」是對的。「溫溫」又作「嗢嗢」，《千金》作「慍慍」，成本作「急」，不對。）

「溫溫」就是「慍慍」，古字通用，應當以「慍慍」為正字。「膈上」應當作「膈下」。《脈經》第七卷〈不可吐篇〉引用此條說：「若膈下有寒飲、乾嘔者，不可吐，當溫之。」本論〈勞復篇〉說：「胃上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸。」太陽中篇小青龍湯條說：「心下有水氣，乾嘔。」綜合來看，「上」字應當作「下」字。「復」是「反」的意思。「少陰病」三個字，是從剛得病時無發熱惡寒來說的。意思是說少陰病，飲食入口，就心下鬱悶，想吐反不能吐，從剛得病時手足寒冷，而且脈象弦遲，這是邪氣實於胸中。因為邪氣實於胸中，陽氣被閉阻，不能通達四肢末端，所以使人手足厥冷，脈象弦遲。這樣的情況，應當用瓜蒂散吐之。《素問》所謂「其高者，因而越之」就是這個道理。如果下之，則治療違背病機，所以說不可下。厥陰篇第三百六十三條說：「病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。」這與本節病因相同而證候稍有不同。按：小柴胡湯的「心煩喜嘔」，黃連湯的「欲嘔吐」，乾薑黃連黃芩人參湯的「食入口即吐」，都是胸中有熱；吳茱萸湯的「食穀欲嘔」，是中焦有寒；《金匱》大黃甘草湯的「食已即吐」，也是由胸中有熱所致。這一條飲食入口就吐，心中鬱悶欲吐反不能吐，從剛得病時手足寒冷、脈象弦遲，這是邪氣實於胸中，陽氣被閉阻，所以不論其寒熱，用吐法來宣通其鬱閉。如果病人手足厥冷，飲食不吐，而只是乾嘔，這是膈下有寒飲，因為脾胃虛冷，不能運化水液所致，所以不可用吐法，應當用四逆湯趕快溫之。中焦得到溫養，寒飲自然消散。注家說寒飲就是痰，這大大不對。詳細參見前面瓜蒂散條。再按：手足寒就是厥冷，四逆湯、通脈四逆湯、白通加豬膽湯都有這個證候。只是那些證候還有下利清穀、脈微欲絕，而這裡沒有下利、脈微等表現，所以雖然有厥冷，也不使用乾薑、附子。

〔第三百三十三條〕少陰病，腹瀉，脈微澀，嘔吐而汗出，必定頻繁上廁所，但反而次數少的，應當溫其上焦，用灸法。

劉棟說：凡是少陰病，腹瀉、脈微澀、嘔吐而汗出的，必定應當頻繁上廁所，但反而次數少的，這是寒邪在上焦的緣故，應當用灸法來溫其上焦。正珍說：這一條不是張仲景的語氣風格，應當刪除。