辨陽明病脈證並治第四（7）

成無己說：《針經》提到（《五癃津液別篇》），水穀從口進入，輸送到腸胃，其中的津液分別為五種。天氣寒冷衣服單薄時，就化為小便；天氣炎熱衣服厚重時，就化為汗。所以汗和小便是同一種津液。汗出太多，導致津液向外散失，胃中乾燥，因此不可給予豬苓湯來利尿。

正珍說：這是承接前一條陽明病，使用豬苓湯的證候來發揮論述。是說陽明病，汗出很多又口渴的病人，雖然小便不順暢，也不給予豬苓湯。因為汗和小便是同一種體液，所以汗出多的人，小便必定不順暢，這是體內津液枯竭的緣故，並非水氣積聚而導致不暢。這種證候應當給予白虎加人參湯。

（第二百三十三條）脈象浮而遲，體表有熱、體內有寒，腹瀉且排泄未消化的穀物，用四逆湯主治。

成無己說：脈浮是表熱，脈遲是裡寒。腹瀉且排泄未消化穀物，是體內寒氣很重。給予四逆湯，溫補體內、驅散寒邪。

正珍說：這是《三陰篇》中錯亂的文字。「表熱裡寒」是說明病因的文辭，意思是外有太陽經的表熱，內有太陰經的裡寒，如同腹瀉、腹部脹滿、身體疼痛的情況一樣。大抵來說，表裡同時生病時，應當先治表證再治裡證。但現在因為腹瀉未消化穀物的緊急情況，所以先救治其裡證。

（第二百三十四條）如果胃中虛弱寒冷，無法進食的人，喝水就會呃逆。

「噦」就是後世所說的「呃逆」。《靈樞·雜病篇》說：「打嗝時用草刺激鼻孔，就會打噴嚏，打噴嚏後呃逆就停止了；閉住呼吸並迅速迎氣引氣向上，呃逆立刻停止；突然驚嚇病人也可以停止。」就是這樣。前輩各家，有人認為是「咳逆」，有人認為是「乾嘔」，都是錯的。

（第二百三十五條）脈象浮、發熱，口乾、鼻中乾燥，能夠進食的人就會流鼻血。（《千金翼方》將「鼻」寫作「舌」，是正確的。）

「能食」應當作「不能食」。以上兩條總共二十七個字（原先二十六個字，現在補上「不」字，合計二十七個字），應當放在下一條「梔子豉湯主之」這一句的下面，合併成為一章。這是承接上文「不能食」而觸類旁通、加以引申的說法。

（第二百三十六條）陽明病，經過攻下治療後，體表仍有熱，手足溫暖，沒有形成結胸，心中煩躁鬱悶，感覺飢餓卻無法進食，只有頭部出汗的，用梔子豉湯主治。

惟忠說：誤用攻下法大多會形成結胸，像這個證候卻不是，而是轉變為心中懊憹（煩悶），所以說「不結胸」。

正珍說：這是陽明病經過攻下之後，主要的病邪已經去除，但殘餘的熱邪稍微潛伏在體內，無法向外發散的情況。給予梔子豉湯來解除餘熱就會痊癒。如果因為胃中虛冷而不能進食的人，喝水就會呃逆，應當用附子理中湯來溫補，這不是梔子豉湯的證候。如果脈浮、發熱、口乾舌燥，不能進食就會流鼻血，應當用麻黃湯、大青龍湯之類的方劑，這也不是梔子豉湯的證候。這是顯示與上文「不能食」的情況有很大差別。再按：「手足溫」指的是手足發熱，已在前面第一百零二條見過。

（第二百三十七條）陽明病，出現潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅部脹滿沒有消除的，給予小柴胡湯。

（「自可」的「可」字下面，《玉函經》有「而」字。「與小柴胡湯」五個字，《玉函經》和成本《全書》作「小柴胡湯主之」，這是不對的。）

王肯堂說：陽明病是指胃家實證。現在大便稀溏卻說是陽明病，是指有陽明經的外部證候：身體發熱、出汗、不怕冷，反而怕熱。

《金鑑》說：陽明病發潮熱，應當是大便乾硬、小便頻數。現在大便稀溏、小便正常，可見這不是陽明病邪氣入腑的潮熱。何況還有胸脅脹滿沒有消除的少陽經證候呢？所以不按照陽明病治療，而按照少陽病治療，給予小柴胡湯主治。

錢潢說：這是陽明經兼有少陽經的證候。病邪在陽明經而出現潮熱，原本是胃家實證、可以攻下的徵兆。但大便反而稀溏，就知道病邪雖然進入陽明，但胃腸尚未結實。小便正常，更可知熱邪還不深。胸脅脹滿，是病邪在少陽經的表現。

正珍說：陽明病有潮熱的人，大便應當乾硬，小便應當頻數而色紅。現在反而大便稀溏，小便正常，可知這個人臟腑有虛寒，病邪尚未結實。這與柴胡加芒硝湯條的證候完全相同但病因稍有差異，所以先給予小柴胡湯，來解除少陽經的殘餘病邪。凡是說「與」的，都是權宜使用的意思，與「主」字不同。「滿」就是「懣」（悶）。胸脅脹滿沒有消除，是病邪還在少陽經，尚未完全進入裡證。所以仍然用柴胡湯，在少陽這個中間位置來解除病邪。如果給予柴胡湯後病邪沒有解除，應當給予柴胡加芒硝湯。又說：這一條應當與柴胡加芒硝湯條互相參考。