辨陽明病脈證並治第四（6）

傷寒病四五天，脈象沉而呼吸喘促、胸悶。脈沉表示病在裡，卻反而發汗，導致津液外散，大便因此困難。這是表虛裡實，時間久了就會出現譫語。

"滿"同"懣"，意思是悶。"越"如同說"發"。字典中"越"字的注釋說：又作散。左傳昭公四年："風不越而殺"，注釋說：越，散也。又爾雅釋言："越，揚也"，注釋說：發揚。周語："汨越九原"，注釋說：越，揚也。晉語："使越於諸侯"，注釋說：發聲聞也。說傷寒四五天，脈沉而喘悶，這是邪氣在裡，因為脈沉的緣故。參考下一條和後面第二百三十一條來看，這個證候適宜用白虎湯來解除裡熱。卻反而發汗，津液發出，則胃中乾燥，大便因此困難。"難"是求而不得的意思，因為糞便已經變硬。這是表虛裡實。到時間久了就會發生譫語，因為穢氣侵犯神明。適宜用大承氣湯或小承氣湯來攻下。

三陽合病，腹部脹滿、身體沉重，難以翻身，口不知味且面部污垢，譫語、遺尿。如果發汗，就會加重譫語；如果攻下，就會額上出汗、手足冰冷。如果自行出汗的，用白虎湯主治。

（而字。依成本玉函補之。玉函。尿作溺。逆作厥。脈經口字下。有中字。無若字。）

《金鑑》說：三陽合病，是指太陽的頭痛發熱、陽明的惡熱不眠、少陽的耳聾寒熱等症狀都具備。劉楝說：口不仁，是指口爽而不知五味。

《發秘》說："白虎湯主之"這五個字，應當移到"遺尿"句下面來讀。因為古人被文法所拘束，所以綴在條文末尾。（正珍按：宮義方的解釋也相同。）

惟忠說：這是因為邪氣熾盛於二陽（《素問·陰陽別論》說二陽是陽明），不適宜發汗，也不適宜攻下，所以在裡挫其勢。

正珍說：這個證候雖然以三陽命名，但腹滿、身重、譫語都屬於陽明內熱的病，所以不發汗、不解表，只用大寒之藥來挫其壯熱。發汗則譫語，下面似乎脫漏一個"甚"字，應當補上。《痙濕暍篇》說：太陽中暍……發汗則惡寒甚，加溫針則發熱甚，數下之則淋甚。從這種文勢來考察，脫簡很明顯。如果發汗導致譫語加重，是由於津液外散，大便燥結。像這樣，應當考慮大承氣湯或小承氣湯。如果攻下則額上出汗，

（《痙濕暍篇》說：濕家如果攻下，額上出汗、微喘、小便不利的，會死。可見攻下後額上出汗，確實是虛寒危急的證候。）手足逆冷，或者自汗出，是因為大便尚未變硬，裡證未實，而攻下太早的緣故。像這樣的情況，應當緊急救治，適宜用通脈四逆湯。

（《厥陰篇》說：大汗或者大下利，而厥冷的，用四逆湯主治。下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥的，用通脈四逆湯主治。）按：病證中所說的"不仁"，是對寒熱痛癢都沒有知覺的名稱。

（《病源》說：搔癢如同隔著衣服，沒有知覺，這叫做不仁。）譬如不仁之人，看見別人的患難，漠不關心，所以叫做不仁。《素問·痹論》說：皮膚不營，所以為不仁。程氏《遺書》說：醫家觀察不認痛癢叫做不仁。人們以不知覺、不認義理為不仁，這個比喻最接近。《正字通》以痿痹為不仁，《後漢書·班超傳》注以不遂為不仁，都不對。馬蒔《素問注》說：果核中有仁，只有肉沒有知覺，就好像不能像仁那樣有生機。這種說法迂遠，不可取。香川太衝《行余醫言》說：全身皮膚上摸摩，而自以為不是自己的身體，如同隔靴搔癢，就是人而非人，所以叫做不仁。然而考之《素問》（出自《逆調論》）：不仁且不用，名曰肉苛。苛是苛政的苛，也有不仁的意思存在。可見太衝"非人"的訓釋，大非古人命名的含義。至於所謂口中不仁，有的是口不能言語，有的是口不覺寒熱痛癢，有的是口不能辨別五味，都叫做口中不仁。豈止是不知味一事而已呢？

二陽並病，太陽證已經解除，只發潮熱，手腳微微出汗，大便困難並且譫語的，攻下就會痊癒。適宜用大承氣湯。

成無己說：本來是太陽病，併入陽明，叫做並病。太陽證罷，是沒有表證。只發潮熱，是熱併入陽明。全身出汗是熱散發。現在手足微微出汗，是熱聚於胃。必定大便困難並且譫語。《經》說：手足漐然而汗出的，必定大便已經變硬。用大承氣湯，來攻下胃中的實熱。

（正珍按。手足漐漐汗出者。言至手足之未漐漐然汗出也。詳見二百十八條。成注誤矣。）

程知說：並病，是一經的證候多，另一經的證候少，有歸併的趨勢。

惟忠說：這是等待表證已經解除，然後再攻其裡。

陽明病，脈象浮而緊，咽喉乾燥、口苦，腹部脹滿而喘息，發熱出汗，不惡寒反而惡熱，身體沉重。如果發汗，就會煩躁，心中昏亂反而譫語。如果加用溫針，必定恐懼不安、煩躁，不能入睡。如果攻下，則胃中空虛，邪氣擾動膈膜，心中懊憹，舌上有苔的，用梔子豉湯主治。如果口渴想喝水，口乾舌燥的，用白虎加人參湯主治。如果脈浮發熱，口渴想喝水，小便不順利的，用豬苓湯主治。

（則躁之躁。成本作燥。非。當改之。千金翼。心字下。有中字。憒憒下。有而字。胎字上。有白字。皆當從而補之。玉函千金翼。並無加人參三字。非也。不可從矣。溫針。成本作燒針。）成無己曰。憒憒者。心亂。方有執曰。怵惕。恐懼貌。

正珍說：陽明病到身重這二十七個字，是熱結在裡而沒有燥屎的證候，與前面三陽合病條相同。適宜用白虎湯來挫其熱。如果誤認為脈浮是表未解而發汗，則津液外散，大便變硬，令人煩躁心亂反而譫語，這是承氣湯的證候。稱之為"反"，是因為發汗不但無益，反而使病情加重。如果加溫針，則導致火逆，恐懼煩躁不能入睡，所謂"太陽傷寒者，加溫針必驚"，就是這樣。這是桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等證。如果誤認為腹滿、汗出、惡熱是有燥屎，而攻下，則胃中空虛，邪氣擾動膈膜，令人心下痞硬。之所以如此，是因為本來沒有燥屎。這是甘草瀉心湯證。心中懊憹以下，與上文不相關，應當另外成為一條。心中懊憹之上，應當補入"陽明病"三字，大概是脫簡。至於其旨義，在太陽篇中已經具備，這裡不再解釋。（"胎"字的解釋，見後面第二百三十八條注中）又按：梔子、豬苓二證，並非陽明病，而冠以陽明病，是因為舌苔、口渴都是陽明部位的證候。

有人懷疑這一章，心中懊憹以下另外成為一章，似乎未必正確。為什麼？心中懊憹、舌上苔的，必定是攻下後的一種證候，與上文相接。而且下面兩個證候，也必定是攻下後的變證。我回答說：不對。為什麼呢？這一章開始沒有說主方，誤發汗也沒有說主方，誤加溫針也沒有說主方，難道唯獨在攻下後突然列出幾個證候、揭示幾個方劑嗎？至於沒有一個陽明證而冒稱陽明的例子，不止一個。如"陽明病，脈浮無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯"、"太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯"，以及少陰病急下三條的大承氣湯，都是這樣。豬苓湯方

豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（打碎，各一兩）

以上五味藥，用水四升，先煮前四味，取二升，去藥渣，放入阿膠，烊化溶解，溫服七合，分三次服用。

（全書阿膠。作甘膠。非也。成本。內字下。有下字。衍也。）

陽明病，出汗多而口渴的，不可以給予豬苓湯。因為汗多胃中乾燥，豬苓湯又會利小便的緣故。