辨陽明病脈證並治第四（3）

張志聰說：嘔吐多，是胃氣虛弱。雖然有陽明實熱的證候，不可用攻下法。

正珍說：這一條承接前面第一百九十五條而發。可見前面十八條，確實是編排的文字。嘔吐多，是少陽未解。少陽病，汗、吐、下法皆所禁忌，所以不可攻下。後面第二百三十七條說：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯」就是這個意思。方有執、喻昌、錢潢都認為嘔吐屬於太陽，不對。

〔二百十五〕陽明病，心下硬滿的，不可用攻下法。攻下後下利不止的會死亡，下利停止的會痊癒。

〔二百十六〕陽明病，面色通紅，不可用攻下法。必然會發熱，皮膚顏色發黃的，是因為小便不利。

劉棟說：上面兩條，也是後人所記錄的。在本論中，其義理已經完備了。

〔二百十七〕陽明病，沒有嘔吐也沒有下利，而心煩的，可以給予調胃承氣湯。

金鑑說：「不吐不下，心煩者」，是指沒有經過吐下而心煩。這顯然是熱盛實煩。所以給予調胃承氣湯，瀉熱而煩自然消除。

正珍說：病人嘔吐而心煩的，是少陽柴胡證。下利而心煩的，是少陰豬膚湯證。現在不吐不下而心煩，乃是陽明熱煩，但還沒有到潮熱譫語、便秘腹滿、大渴引飲等症狀，所以先給予調胃承氣湯，以解除內熱。這只是一時權宜使用的方劑罷了。又按：成無己等人，都說是未經吐下而心煩，這種說法很穿鑿，不可聽從。

〔二百十八〕陽明病，脈遲，雖然汗出，但不惡寒的，其身必重，短氣、腹滿而喘，有潮熱的，這是表證將要解除，可以攻裡。手足不斷汗出的，這是大便已經硬結，用大承氣湯主治。如果汗多，微有發熱惡寒的，是表證未解除，其熱不潮，不可給予承氣湯。如果腹部脹滿不通的，可給予小承氣湯微微和調胃氣，不要讓大便過度泄下。

（「濈然而」的「而」字，根據成本補上。「汗多」二字，《玉函》作「汗出多」三字，是正確的。「至大」的「至」字，成本沒有。）

成無己說：陽明病脈遲，如果汗出多，微發熱惡寒的，是表證未解。如果脈遲雖然汗出，但不惡寒的，是表證已罷。身重、短氣、腹滿而喘，有潮熱的，是熱入腑。四肢是諸陽之本，津液充足被熱蒸騰，則全身汗出；津液不足被熱蒸騰，則其手足不斷出汗，可知大便已經硬結。給予大承氣湯，以清下胃熱。經書說：「潮熱者實也。」其熱不潮，是熱未成實，所以不可立即給予大承氣湯。雖然有腹部脹滿不通的緊急情況，也不可給予大承氣湯，應給予小承氣湯微微和調胃氣。

張璐說：仲景既說脈遲尚未可攻，而此證首先說脈遲，又說可攻，為什麼呢？所謂脈遲尚未可攻，是因為腹中熱尚未甚，燥結未定，所以尚未適宜攻下。攻下必定會脹滿不食，而變為結胸、痞滿等證。須等到脈象充實、燥結已定後，方可攻下。這一條雖然說脈遲，但按之必實，而且其證候一一盡顯胃實，所以應當攻下無疑。如果因為脈遲而妨礙一切下證，那麼大陷胸湯的下證，也將因循猶豫、縮手等待死亡嗎？

正珍說：本節的「雖」字，應當在「陽明病」之下，否則文法不穩。前面第八十七條說：「瘡家雖身疼痛，不可發汗。」同一文法。說此條雖然脈遲汗出但不惡寒，因此知道這是陽明病。而且其身必重、短氣、腹滿而喘，則其不是太陽表邪可知。如果雖然脈遲汗出，但惡寒發熱的，是表未解。

（二百四十一條說：「陽明病，脈遲汗出多，微惡寒者，表未解也。可發汗，宜桂枝湯。」）不可攻下。脈遲，其實是脈緩，以可數而不數來講。脈遲汗出而惡寒，乃是桂枝證。現在雖然脈遲汗出，但不惡寒，所以認識到這是陽明病。按：「手足濈然而汗出」，是說從腹背到手足末端，不斷地出汗。這是承接上文「汗出」二字而言。如果是身體無汗而手足有汗，則手足上應當有「但」字，所謂「但頭汗出身無汗」可見一斑。成無己認為只是手足出汗，錯了。大承氣湯方

大黃（四兩，酒洗）、厚朴（半斤，炙，去皮）、枳實（五枚，炙）、芒硝（三合）

以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴、枳實二物，取五升，去渣，再加入大黃，再煮取二升，去渣，加入芒硝，再以微火煮一兩沸，分二次溫服。大便已下，剩餘的藥不要再服。

（「芒硝」的「消」字，成本全書作「硝」；「更煮取」，成本作「煮取」二字；「微火」，成本作「火微」，不對。）小承氣湯方

大黃（四兩）、厚朴（二兩，炙，去皮）、枳實（三枚，大的，炙）

以上三味藥，用水四升，煮取一升二合，去渣，分二次溫服。初次服湯藥，應當大便。如果沒有大便，就將剩下的藥喝完。如果已經大便，就不要服了。（「上」字，成本作「已上」，不對。）

方有執說：古人大便必定更衣，「不更衣」是說不大便。張璐說：「更衣」是說更換衣服而如廁。