卷五（3）

以上兩味藥，分別搗碎篩過成為散劑。已經混合調製好。取一錢匕的量，用香豉一合，加入熱水七合，煮成稀粥，去渣取汁，和入散劑，溫熱一次服下。若不吐，稍微增加用量。等到吐得快暢就停止。凡是失血虛弱的人，不可服用瓜蒂散。

[第一百七十六條] 病人脅下本來就有痞塊，連接到臍旁，疼痛牽引到少腹，進入陰部筋脈的，這叫做藏結，會死亡。

（玉函脈經。俱病字之下。有者字。當補之。）

獨嘯庵《漫遊雜記》說：一個男子患腹痛，痛苦不堪忍受，四肢冰冷，額上出汗，脈搏沉遲，飲食就吐。按他的腹部，疼痛連及胸脅，繞臍進入陰部筋脈，硬滿難以近手。眾醫畏縮而歸。我說：「這是寒疝，應該不會死。」開了附子瀉心湯給他。夜間死亡。我不知道原因，沉思數日，偶然讀到《傷寒論》，才知道這就是所謂的藏結。我當時疏忽不精細思考，誤診如此。唉！讀《傷寒論》十五年，實在難以周全掌握事實。

正珍說：脅下有痞塊，連接到臍旁，這是平素就有的，俗稱疝積，就是這樣。疼痛牽引小腹進入陰部筋脈，這是遇到事發作的。之所以稱為藏結，是因為臟氣結塞不通。這與厥陰篇所記載的冷結在膀胱、小腹滿痛，頗為相似。應當緊急灸關元，並飲用附子湯之類。按此證也不一定要以傷寒來說明，只是觸類旁通而已。又按厥陰篇有臟厥證，臟厥疑就是藏結，等待後來考證。

[第一百七十七條] 傷寒，經過催吐或瀉下之後，七八天仍未解除，熱邪結聚在裡，表裡都熱，時時怕風，口渴厲害，舌頭乾燥而心煩，想要喝水數升的，用白虎加人參湯主治。

（成本全書。傷寒下。有病字。非也。宋板玉函外臺俱無之。白虎加人參湯。千金及翼脈經。俱作白虎湯。亦非。）

成無己說：邪熱結聚成為實證的，就不會大渴；邪熱散漫就會口渴。現在雖然熱結在裡，表裡俱熱，尚未結實，邪氣散漫，熏蒸焦膈，所以大渴，舌上乾燥而煩，想要喝水數升。給予白虎加人參湯，散熱生津。

金鑑說：傷寒二字之下，應當有「若汗」二字。因為發汗比起吐下，更傷津液。

正珍說：金鑑的說法正確。應當補「若發汗」三字。前面第十六條說：「已發汗，若吐，若下。」第二十三條說：「更發汗，更下，更吐。」第五十八條說：「若發汗，若吐若下。」都有「發」字。按此條是陽明病淺證，未到胃實的，所謂陽明病汗出多而渴，就是這樣。本來應當在陽明篇中，以下兩章及第一百八十五條都是如此。「熱結在裡，表裡俱熱」八字是病因，「時時惡風」以下是症狀。這是傷寒表邪熾盛，沒有被發汗、吐、下解除，入裡而結聚的。雖然，未至成胃實，所以其熱熏蒸於表裡，使人既熱又渴。其導致時時惡風，也因為未成結實的緣故。此條的時時惡風與下一條的背微惡寒，都是因為內熱熏蒸，汗出肌疏所致，所以不持續而時時，不顯於全身而微於背。這不是表不解的惡風寒，可以知道。也像陽明腹滿常痛與太陰腹滿時痛的差異。成無己、方有執等人，都認為時時惡風是表未除，不對。後面第一百七十九條說：「其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。」可見這不是表不解的惡風寒。金鑑說：「時時惡風，應當是時汗惡風。如果不是『汗』字，那麼時時惡風就是表不解，白虎湯在所禁。」這大概不對。「時汗」之語，論中無例，不可從。又按白虎加人參湯方已見前面第二十六條。宋板重載於本條之後，方後有「此方立夏後、立秋前乃可服，立秋後不可服。正月二月三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之當愈。」六十二字。考《玉函》，則分為三章，列於後面第一百七十九條之後。這是王叔和所摻入，大非仲景之意，今刪去。

[第一百七十八條] 傷寒沒有大熱，口乾燥口渴，心煩，背部微微怕冷的，用白虎加人參湯主治。

（白虎加人參湯。千金及翼外臺。俱作白虎湯。非也。）

金鑑說：傷寒身體沒有大熱，不煩不渴，口中和，背惡寒，用附子湯主治，屬於少陰病。現在傷寒身體沒有大熱，知道熱漸漸從表入裡。口燥渴心煩，知道熱已入陽明。雖有背微惡寒一證，似乎少陰，但少陰證口中和，現在口燥渴，是口中不和。背惡寒不是陽虛惡寒，而是陽明內熱熏蒸於背，汗出肌疏，所以微微惡寒。主治白虎湯，直走陽明，大清其熱。加入人參，是有意顧護肌疏。

《傷寒瑣言》說：仲景既說「表不解者，不可與之」。白虎加人參湯證，一說惡風，一說惡寒，難道不是表不解而再用白虎？為什麼？因為惡寒說「微」，則僅見於背，而不至於甚；惡風說「時時」，則時或乍寒而不持續。這是表證已輕，不是前面脈浮緊、發熱無汗、完全不解的。此則加上大熱大渴，所以用白虎而無疑。

[第一百七十九條] 傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解的，不可給予白虎湯。口渴想喝水，沒有表證的，用白虎加人參湯主治。

（不解者之者字。依成本補之。白虎加人參湯。玉函千金及翼外臺。並作白虎湯。非也。）

成無己說：傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不渴的，適宜麻黃湯；口渴的適宜五苓散，不是白虎所適宜。大渴想喝水，沒有表證的，才可以給予白虎加人參湯以散裡熱。臨床醫生，大宜精確辨別。方有執說：無表證，是指惡寒、頭身疼痛都消除。

金鑑說：其表不解的，雖有燥渴，乃是大青龍湯證，不可給予白虎湯。又說：加入人參，是在大解熱中，迅速生成津液。

正珍說：白虎湯與白虎加人參湯，都是陽明解熱之劑，只在渴與不渴上區分。凡是陽明病，大渴引飲的，是因為多汗亡津液，所以必須加入人參以恢復津液。如果不煩渴，津液不虧，就不需要人參。當今醫生不察，即使遇到渴者，一概去掉人參不用，最終歸罪於這個方劑，可嘆啊！楊起有言：近來因為病者吝惜錢財、輕視醫生，醫生又計算成本、吝惜費用，不肯用人參治病，導致輕病變重，重病危險。此言深中世人之要害。

[第一百八十條] 太陽與少陽並病，心下硬，頸項強而眩暈的，應當針刺大椎、肺俞、肝俞。慎重不要攻下。

（玉函太陽下。有與字。心下下。有痞字。成本脫肝俞二字。當補之。又按。正脈本。有肝俞二字。蓋據注補之也。）

《甲乙經》說：大椎，在第一椎凹陷中，刺入五分。肺俞，在第三椎下，兩旁各一寸五分，刺入三分，留七呼。肝俞，在第九椎下，兩旁各一寸五分，針入三分，留六呼。

正珍說：太陽與少陽並病，屬於柴胡桂枝湯證。如果心下痞硬、頸項強而眩的，是所兼的客證。大椎、肺俞用來疏泄頸項的鬱結，肝俞用來疏泄心下的鬱結。前面第一百五十九條說：「太陽少陽並病，而反下之，成結胸。」這就是禁止攻下的原因。成無己說：「心下硬而眩者，少陽也；頸項強者，太陽也。」可說是強辨。又按結胸證，有心下硬而項也強的，大陷胸丸下之則愈。此條見證略同，但不痛不滿，其非結胸可知。所以說「慎勿下之」。又按前面第一百零二條說：「傷寒四五日，身熱惡風，頸項強脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。」可知此條也是小柴胡證。至於刺法，是兼施之術。然而「慎」一字不似仲景的語氣，恐怕也是王叔和撰次的文字。

[第一百八十一條] 太陽與少陽合病，自行下利的，給予黃芩湯。如果嘔吐的，用黃芩加半夏生薑湯主治。