辨太陽病脈證並治下第三（5）

〔第一百五十六條〕患傷寒五六天，已經發汗後又用了瀉下法，出現胸脅滿悶而輕微結滯，小便不暢利，口渴但不嘔吐，只有頭部出汗，往來寒熱且心煩，這是病邪尚未解除的緣故，用柴胡桂枝乾薑湯主治。

成無己說：傷寒五六天，已經發汗瀉下之後，本應邪氣解除，但現在胸脅滿悶微結，往來寒熱，這是邪氣仍在半表半裡之間，尚未解除。小便不利而口渴，是發汗瀉下後津液耗傷內燥所致。如果熱邪消耗津液，導致小便不利而口渴，病人必定會嘔吐。現在口渴而不嘔吐，可知並非裡熱。

正珍說：胸脅滿微結，就是指胸脅苦滿。『結』是鬱結的結，是病人自己感覺到的，不是醫者按壓得到的。如梔子豉湯條文中『心中結痛』的『結』，也是同樣意思。

按：此條所說的全部都是小柴胡湯證。否則僅是頭汗出而已，但其他證候沒有可疑之處，何必再用其他藥方治療？我認為柴胡桂枝乾薑湯，大概是王叔和根據小柴胡加減法所制定的，絕非張仲景的方劑。為什麼這麼說？柴胡湯方後，王叔和加減法說：『不嘔吐者去半夏』，此方因不嘔吐而不用半夏；又說：『口渴者加栝樓根』，此方因口渴而用之；又說：『脅下痞硬加牡蠣』，此方因胸脅滿微結而用之；又說：『外有微熱者，去人參加桂枝』，此方因頭汗出與『為未解』兩句，不用人參而用桂枝。由此考察，此方必是王叔和所制定，何況方名也不符合其他方劑的命名規律？可以一併刪除。

正珍說：考《金匱要略》和《外臺秘要》，此方是張仲景治療瘧病多寒的方劑，現在用它治療傷寒口渴心煩小便不利，絕非張仲景原意。柴胡桂枝乾薑湯方

柴胡（半斤），桂枝（三兩），乾薑（二兩），栝樓根（四兩），黃芩（三兩），牡蠣（二兩，熬），甘草（二兩，炙）。

以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去掉藥渣，再煎煮取三升，溫服一升，每日三次。初次服藥可能感到微煩，再服後出汗就會痊癒。

〔第一百五十七條〕患傷寒五六天，頭部出汗，輕微怕冷，手足冰冷，心下脹滿，口不欲食，大便困難，脈象細小，這是陽微結證，必定既有表證又有裡證。脈沉也說明有裡證，出汗是陽氣微弱。假如是純陰結，就不會有外證，完全在裡，這是半在裡半在外。脈象雖然沉緊，但不能認為是少陰病。為什麼？因為陰證不應有汗，現在頭部出汗，所以知道不是少陰病。可以給予小柴胡湯。假如服藥後仍不爽利，得到大便通暢就會解除。

這是王叔和引申發揮上一條的內容。劉棟認為這是上面兩條的註文，是對的。按：這一條雖然說少陰病不應有汗，但考查《少陰篇》，有『少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐者』，有『少陰病，下利脈微澀，嘔而汗出者』，這些都是王叔和的話，他自己說的話前後矛盾如此，十分可笑。

〔第一百五十八條〕患傷寒五六天，嘔吐且發熱，柴胡湯證已經具備，卻用其他藥攻下。如果柴胡證仍然存在，就再給予柴胡湯。雖然已經攻下，不算是逆治，一定會出現蒸蒸發熱並寒戰，然後發熱汗出而病解。如果心下脹滿而且硬痛，這是結胸證，用大陷胸湯主治。如果只是脹滿但不痛，這是痞證，柴胡湯不適用，適宜用半夏瀉心湯。

成無己說：嘔吐且發熱，是邪在半表半裡的證候，這就是柴胡湯證具備。

錢潢說：『他藥』就是承氣湯之類，沒有其他藥物。因為此證只有柴胡湯是對證的藥，那些不當用的藥，就稱之為他藥。『蒸蒸』是身體發熱汗將要出來的樣子。『振』是身體振動搖晃的樣子，也就是寒戰。意思是體表蒸蒸發熱，卻發熱汗出而邪氣解除。之所以先戰慄而後出汗，是因為攻下後正氣已虛，難以戰勝邪氣，所以必須戰慄而後出汗。

魏荔彤說：結胸證不說柴胡湯不適用，痞證卻說柴胡湯不適用，為什麼？結胸證明顯容易辨認，痞證非常細微難辨，而且很像前面條文所說的『支結』，所以明確指出。

正珍說：『傷寒五六日』至『汗出而解』，已經出現在前面第一百零六條。『若心下滿』以下，也是少陽病誤下後的變證，也應該放在『以他藥下之』句下理解。大體上，結胸證是體內有水氣，被邪熱所團結，所以硬滿而痛，因此用甘遂等破飲的藥。痞證是心氣鬱結而不能交通，所以只有脹滿而不痛，因為沒有水氣，所以用黃芩、黃連等行氣之劑。按：『陷胸』的名稱，取自於攻陷胸中的邪氣；『瀉心』的名稱，取自於輸通心氣。『瀉』與『寫』借音通用。成無己、方有執等人都說瀉心是瀉去心下痞滿，另一說又說是瀉心火之義，都不是正確的解釋。所謂瀉心，是輸通心氣鬱結之義，所以瀉心諸方都以黃芩、黃連等苦味藥為主，這就是《周禮》所說的『以苦養氣』。再按：『他藥』指的是攻下的丸藥。凡是傷寒發熱，雖然有下證，只宜用湯藥攻下，而不可以用丸藥攻下。看調胃承氣湯、柴胡加芒硝湯等論述就可明白。現在用丸藥攻下，所以稱之為『他藥』。『他』就是『邪』，不對證的意思。揚子《法言》〈問道篇〉說：『走向堯舜文王的，是正道；不是堯舜文王的，是他道。君子走正道而不走他道。』其意義可見。『他藥』一詞又見於禹餘糧湯條。半夏瀉心湯方

半夏（半升，洗），黃芩，乾薑，人參，甘草（炙，各三兩），黃連（一兩），大棗（十二枚，擘）。

以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣，再煎煮取三升，溫服一升，每日三次。需要大陷胸湯的，方用前面第二法。（『再煎』，《成本》作『再煮』，不對。）

〔第一百五十九條〕太陽病與少陽病並病，反而用了瀉下法，形成結胸，心下硬滿，下利不止，水及湯藥都不能喝下，病人心煩。

（『人』字下面，《玉函經》《脈經》《千金翼方》都有『必』字，是對的。）

此條講太陽少陽並病，應當先解除表證，反而瀉下，則熱邪乘虛內入，因而形成結胸。大體上結胸證，大便多硬或者不通，這是常規，所謂熱實、寒實就是這樣。所以用大黃、芒硝來盪滌。但這裡是下利不止，不能喝水，心煩，也是結胸中的變局。這是瀉下後腸胃受傷，裡面不能結成實邪，只是水結在胸脅所致，屬於十棗湯證。劉棟把『成結胸』視為一種病，把『心下硬下利不止』視為另一種病，又把『水漿不下，其人心煩』又視為另一種病，可謂用意太過，反而失於穿鑿。

〔第一百六十條〕脈象浮而緊，反而用了瀉下法，緊脈反而入裡，就會形成痞證。按之柔軟，只是氣痞罷了。（《玉函經》『復』作『反』。）

方有執說：『濡』與『軟』古字通用。『復』也是『反』的意思。『濡』是說不硬不痛而柔軟。『痞』是說氣機隔不通而痞塞。易經說：『天地不交合，萬物就不能生長。』