辨太陽病脈證並治下第三（2）

正珍說。所謂悉具，是指表證都已解除，但脈不浮大，心下硬滿而痛，其脈沉緊的，就是這種情況。結胸原本不是輕證，再加上煩躁，不死還等什麼呢？

〔百四十二〕太陽病，脈浮而動數。浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為病。頭痛，發熱輕微，盜汗出，反而惡寒的，是表證未解。醫生反而用下法，動數之脈變為遲脈，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣煩躁，心中懊憹，陽氣內陷，心下因此硬滿，就成為結胸，用大陷胸湯主治。如果不結胸，只是頭汗出，其餘部位無汗，汗出到頸部為止，小便不利，身體必定發黃。

（「也」字，依成本補之。全書無「餘處」的「處」字，不對。）

「浮則為風」等等三十三字，是王叔和的註文，誤入的。

（按「盜汗」二字，恐怕是六朝以後的名詞，不是漢朝時的話。《內經》中也沒有它。《六元正紀大論》則稱之為「寢汗」。）「膈內拒痛」等等二十字，是甘草瀉心湯及梔子豉湯條文，錯亂竄入這裡的。現在一併刪去。朱震亨曾評論這一章說：說胃中空虛，說短氣煩躁，說脈浮，此湯不可輕用，可以說是有所見解了。程應旄改「心下」為「心中」，是被「胸」字所迷惑。「劑頸而還」的意思，是指汗的出，以頸為分界，而頸以下則沒有汗。劑，是質劑的「劑」，藉以比喻頭與身，各自區分其證。就像「觴」字借為飲酒於人之義，「耳目」二字借為聞見之義，以及本論以「清」字為更衣之義。《正字通》劑字注說：又券書。《周禮》：司市以質劑，結信止訟。註：兩書一札，同而別之，長曰質，短曰劑。像如今俗間的合同，各分其半。

（《周禮》十五卷，司徒教官司之職：凡賣價者，質劑焉。大市以質，小市以劑。）由此看來，《廣韻》註：劑為分劑，也是轉而用之。《格致鏡源·身體篇》引《釋名》云：臍，濟也，腸端之所限劑也。是也。方有執、程應旄二人，不理解此義，妄改作「躋頸而還」，不對。成無己根據《素問》《靈樞》經絡之理來解釋，也不對。陽氣，是指體表的邪氣。陽，表也；氣，邪也。本篇文蛤散條說：病在陽，應以汗解之。上篇各半湯條說：陰陽俱虛。都是以表稱陽，不是所謂亡陽之陽。中篇小青龍湯條說：心下有水氣。本篇甘草瀉心湯條說：客氣上逆。都是對邪氣稱「氣」，不是所謂胃氣之氣。說的是太陽病，脈浮而動數的，應當發汗，而醫生反而用下法，浮數變為沉遲的，這是表邪乘虛內陷，必定使人心下硬滿而痛，名為結胸。之所以稱它為結胸，是因為水氣被邪氣所團結，而在胸脅之間。應當用大陷胸湯，陷下以平之。如果下後不結胸，只是頭汗出，汗出到頸部為止，小便不利的，這是熱不得發越，壅塞在裡，身體必定發黃，是茵陳蒿湯證，其詳見陽明篇。大陷胸湯方

大黃（六兩，去皮） 芒硝（一升） 甘遂（一錢匕）

以上三味藥，用水六升，先煮大黃，取二升，去渣，放入芒硝，煮一兩沸，放入甘遂末，溫服一升。得快利，停止後服。

（成本全書都脫漏「一錢」的「匕」字，應當補上。）

〔百四十三〕傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之像石頭一樣硬的，用大陷胸湯主治。（《玉函》《外臺》，「石」字上有「如」字。）

這是承接前條，討論那些不因誤下而自然形成結胸的情況。一般來說，下之太早而致結胸，是常事；不因下早而結胸，是變事。（張兼善已有此說。）如十棗湯證，也是如此。熱實，是有熱而實的意思，與寒實相對。實，是胃家實之實，大便不通，就是如此。

〔百四十四〕傷寒十餘日，熱結在裡，又往來寒熱的，用大柴胡湯。如果只是結胸而沒有大熱的，這是水結在胸脅。只有頭上微微汗出的，用大陷胸湯主治。

錢潢說：如果只是結胸而身上沒有大熱，其邪不在表可知。《尚論》說後人誤認為結胸之外，又有水結胸一證，又認為下文支結，是支飲結聚，也是另一症，十分可笑。我認為如果水飲必定不與熱邪並結，那麼大陷胸方中，何必有逐水利飲的甘遂呢？可算是一言破惑。

希哲說：傷寒十餘日，則知邪不在太陽。熱結在裡，則陽明證出現可知。又往來寒熱，則少陽經邪未解可知。這是陽明少陽合病，用大柴胡湯，兼治二者。

正珍說：復，是反的意思。詳見前第九十一條及九十二條。「但頭微汗出者」六字，是發黃條內的文字誤入，應當刪去。「無大熱者」，是指身上沒有翕翕發熱，詳見前六十一條。「此為水結在胸脅也」八個字，是解釋所以名為結胸的意義，以顯示其病因。胸脅二字，包括膈上膈下而言。注家成無己等人，都認為這是一種水結胸。果真如此，其治療也應當用別的方劑，怎會都用一個大陷胸來治療呢？只有喻昌、錢潢獨得古意。熱結在裡，是指表裡俱熱，煩渴引飲，應當與本篇白虎加人參湯條互參。凡是熱結在裡，應當不往來寒熱，而現在反而往來寒熱，所以說「復」。

〔百四十五〕太陽病，重複發汗而又攻下，不大便五六天，舌上乾燥而口渴，日晡時分有輕微潮熱，從心下到腹部硬滿而痛，不可觸碰的，用大陷胸湯主治。成無己說：日晡潮熱，屬於胃。方有執說：晡，是日加申時。

錢潢說：日晡，是未申之時。「所」字，就是書中所說「多歷年所」的「所」。

正珍說：這是承接上條，可見熱結在裡的外證。復，是又的意思。「少」應當作「小」。這是因為發汗後又用下法，表邪內陷，從實而化為結胸，兼有陽明白虎、承氣二證。三者之中，結胸尤為急迫，所以用陷胸湯攻之，則其餘證隨之而解。好比漢王討伐楚王，而海外諸蠻，都望風懾服，不也愉快嗎？

〔百四十六〕小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑的，用小陷胸湯主治。「病」字，《玉函》《千金翼》都作「者」，應當依從而改之。按：結胸證，雖有輕重之分，都不可不下。但其脈浮滑，所以用小陷胸湯以和解之。大凡結胸者，不僅心下，並涉及兩脅下，所謂水結在胸脅，以及婦人中風，胸脅下滿，如結胸狀，可見。此則不然，正好在心下，而且不按則不痛，確實是結胸中的小者，所以名叫小結胸。小結胸與痞，其證非常相似。按之則痛，不想讓人靠近手的，是小結胸；按之則痛，雖然痛但病人反而覺得稍有安寧，想要讓人按的，是痞。為什麼呢？結胸雖小，其病因屬水；痞雖大，其本源屬氣。瀨穆惟忠都說按之而痛為小結胸，雖然按之不痛為痞，可說是千古大謬。凡是病人心下硬而滿的，哪有按之不痛的呢？即使有，也是十分之一二罷了。總之他們只是追求於文字上，而不驗證於病人的實際，因此往往導致這種魯莽。從前王燾著《外臺秘要》，當他引用《傷寒論》時，廢棄六經而不取，一味按照日數多少作為次序，舉小建中湯作為開卷第一方，發表攻裡前後錯雜，陽病陰病冠履倒置，總之也是只求於文字上而不驗證於病人的實際而已。世上的腐儒村學究，喜歡著醫書，每每有這種弊病。惟忠雖是豪傑之士，不從事治療，只追求文字，所以像他所著的《名數解辨正》，謬妄不一而足。醫雖是小技，但人命所繫，能不謹慎嗎？再按：王肯堂以前條兼胃實之證為大結胸，以僅在心下為小結胸，不對。小陷胸湯方

黃連（一兩） 半夏（半升，洗） 栝樓實（大者一枚）

以上三味藥，用水六升，先煮栝樓，取三升，去渣，放入其他藥，煮取二升，去渣，分溫三服。

（《玉函》作黃連二兩，栝樓實一枚。成本作一個，不對。）王肯堂說：栝蔞實，連殼銼碎用，去殼無效。

〔百四十七〕太陽病二三日，不能臥，只想起來，心下必定結聚。脈微弱的，這是本來有寒分。反而用下法，如果下利停止，必成結胸；如果不停止，四日又下之，這就會成為協熱利。

這條是王叔和敷演的文字。劉棟認為是仲景的話，可算是對於文辭昏暗不明了。

〔百四十八〕太陽病用了下法，其脈促，不結胸的，這是將要解除。脈浮的，必定結胸。脈緊的，必定咽痛。脈弦的，必定兩脅拘急。脈細的，頭痛未止。脈沉緊的，必定想嘔。脈沉滑的，協熱利。脈浮滑的，必定下血。

這條也是王叔和所攙入。凡是由脈以推斷證候，不是仲景的方法。按：《外臺》以「太陽病」至「解也」十七字，接後百五十八條「若心不滿而硬痛」上，以為一章，不對。