辨太陽病脈證並治中第二（7）

方有执说：承气汤有四个方剂。这里没有明确说明，应当根据证候辨别使用。

正珍说：所谓有热，是指只有发热而没有恶寒。所说的烦热，就是这样。至于“头痛者必衄”六个字，文义不连贯，怀疑是前一条的注释，错乱混入此处，应当删去。说伤寒不大便六七天，头痛烦热，小便赤涩的，

（《史记·仓公传》说：内有热，所以小便赤。）虽然还没有出现潮热谵语、手足濈然汗出等症状，但已经转入阳明经是毫无疑问的，应当给予承气汤来泻下。这个证候虽然有头痛看似表证，但恶寒已经消除，所以不是表证的头痛，而是属于里证的头痛，就像十枣汤的头痛一样。虽然如此，如果小便反而清白，这是热还在表，没有入里的征象，即使有不大便、烦热等证，首先应当用桂枝汤来发散，等到小便变得浑浊赤色，然后才可以泻下。按：张志聪、惟忠这些人，认为桂枝汤是麻黄汤的误用，拘泥于“伤寒”二字以及“必衄”的说法，不可听从。再按：伤寒不大便六七天，头痛有烦热，而小便清的，这是余热未解的征象，而不是恶寒发热、脉浮紧全部具备的证候，所以不用麻黄汤而用桂枝汤。

〔五十七〕伤寒发汗后，病情解除大约半天，又出现心烦、脉浮数的，可以再次发汗，适宜用桂枝汤。

（成本本脱漏“已”字，应当补上。在“汤”字下，成本全书还有“主之”二字，不对。）

方有执说：伤寒发汗，是指服用麻黄汤来发汗的意思。

（濑穆说：张夫子（指张仲景）没有说用什么汤发汗，那么后人根据什么文字得到这个说法？正珍说：不对。伤寒用麻黄汤，中风用桂枝汤，这是一定的常法，有什么可怀疑的？）

金鉴说：这是表邪未尽，退去后又聚集。可以再次发汗。之所以不用麻黄汤，是因为津液先前已经被发汗所伤，不能再次承受麻黄，所以适宜用桂枝汤再次发汗。

正珍说：成无己把“烦”解释为热，没有完全表达其含义。大概“烦”就像说“闷”一样。闷的轻者为烦，烦的重者为闷，所以常说“烦闷”，而不说“闷烦”；就像说“疼痛”，而不说“痛疼”。“更”就是“再”，针对上文发汗而言。方有执读作平声，解释为改变前法，不对。不知道上篇各半汤条所说的“更发汗、更下、更吐”，难道也是指改用其他药物来进行发汗、吐下吗？真可笑。喻昌附和其说，唉，这是什么用心呢？钱潢说：风寒并有的病症，只用麻黄汤发汗，则荣邪去除而病解。解后半天左右，又出现心烦的，是因为在卫的风邪未解的缘故，宜用桂枝汤。（到此为止）辨析是辨析了，无奈天下根本没有这种事。为什么呢？因为风寒本是同一气，合而不离。又按：方有执、喻昌、濑穆都认为这个“复烦脉浮数”是再次感受的病，不对。只有成无己认为是邪未尽，金鉴跟从，是对的。凡是论中说到“复利”、“复恶寒”之类，都不是指再次感受。

〔五十八〕凡是病，如果发汗，如果催吐，如果泻下，如果失血、伤津液，只要阴阳自趋调和，就一定会自行痊愈。

（成本全书及各注释本，都脱漏“亡血”二字，只有宋版《玉函》有。另外，“亡津液”的“亡”，《玉函》作“无”，不对。）

魏荔彤说：上面三个“若”字，当作“或”字看；下面一个“若”字，当作“倘”字看。

正珍说：“凡病”二字，广泛地概括三阳诸证而言。“若亡血、亡津液”六个字，是上文汗吐下所导致的。例如用麻黄汤导致衄血，用抵当汤丸、桃核承气汤之类导致下血，这就是所谓的亡血。如下条大下后，又发汗，导致小便不利，这就是所谓的亡津液。有一种说法认为呕血、便血是亡血，自汗、盗汗是亡津液，不对。这些恶证，哪有自愈的道理呢？阴阳，指表里而言。意思是说，既有其病，又施以治疗，虽然有时会导致一时的虚损，但因为表里已经调和，不必等待补益而虚损自然恢复。方有执、刘栋都说阴阳是指脉而言，不对。

〔五十九〕大下之后，又发汗，小便不利的，是因为津液亡失的缘故。不要治疗它，等到小便通利，必然会自行痊愈。

金鉴说：大下之后，又发其汗，严重亡失津液，小便应当减少，这是因为水液内竭的缘故。不要治疗，意思是不要利其小便。须等到津液恢复，小便自然通利，必然会自行痊愈。

阳明篇说：阳明病汗出多而口渴的，不可给予猪苓汤，因为汗多，胃中干燥，猪苓汤又会利其小便的缘故。应当与这条参考。再按：又应当与第七十二条参看。

正珍说：从此以下数条，承接上章说阴阳不和。其中“得小便利”四字，怀疑是古注文，或者是叔和的话，应当删去。如果有这四个字，那么“必自愈”三字，究竟是指什么病证呢？按：方有执把“勿”字管到下面六个字看，他的说法虽然对，但文法不稳，不可跟从。程应旄说：得小便利，而各种病都愈。（到此为止）然而这条所论的，只是小便一证而已，未曾说到其他杂证，可以说是强辩了。又按：这条以及第一百五十四条，都是蘧伯玉治国，以不治为治的意思，不是后世诸医所能知道的。

（《淮南子》：蘧伯玉做宰相，子贡前去观察他，问：如何治理国家？回答说：以不治来治理。）

〔六十〕泻下之后，又发汗，必定会出现振寒、脉微细。之所以如此，是因为内外都虚的缘故。

宫义方说：内外，就是阴阳表里。这是可以用干姜附子汤的证候。

正珍说：“所以然者”四个字，大概是叔和所加。凡是称“所以然者”，都是这样。“必”字，是十有八九的意思。泻下则虚其内，发汗则虚其外。那邪气虽然解了，但表里的阳气都虚，所以振振寒栗而脉微细。应当用姜附之剂，急补其虚。成无己以振寒为阳气微，以脉微细为阴血弱，太穿凿了。惟忠说：凡是说“实”的，都是邪实，是药物所治；凡是说“虚”的，都是正虚，用谷肉果菜来调养，不是药物所治。唉，惟忠错了。像这条的振寒脉微细，难道可以不用药吗？又岂是谷肉果菜所能调养的呢？

〔六十一〕泻下之后，又发汗，出现白天烦躁，不能入睡，夜晚却安静，不呕不渴，没有表证，脉沉微，身上没有大热的，用干姜附子汤主治。

成无己说：泻下则虚其里，发汗则虚其表。既下又汗，则表里俱虚。阳气旺于白天，阳气要恢复却又虚弱不能胜邪，正邪交争，所以白天烦躁不得眠。夜晚阴气旺，阳虚不能与之争，所以夜晚安静。不呕不渴，是里无热。身无大热，是表无热。又无表证而脉沉微，知道阳气大虚，阴寒气胜。给予干姜附子汤，退阴复阳。

发秘说：按这个证候，已经经过汗下，而余邪未尽。只是因为汗下大亡其阳，所以余邪不能肆无忌惮地擅权，必须等到白天阳气旺盛之时，才随之发动，因此白天烦躁，夜晚安静。现在治疗方剂专一扶阳，而不敢攻邪，是因为正气胜则邪气自退罢了。

（正珍说：两种说法，虽然不知道是否正确，姑且记录下来等待后来考证。）

惟忠说：妇人热入血室，白天明白，夜晚则谵语，与这条相反。

正珍说：上条论述汗下都犯后的常见证候，这条论述其有变证如此。其所以不同于前条，是没有振寒反而有烦躁，这就是所谓的真寒假热。所谓白天烦躁，夜晚安静，是表里俱虚的征象。至于为什么这样，则存而不论，不是不论，而是不可知。不呕不渴，是表示里无邪热的言辞，因为对烦躁看似里热而言。如桂枝附子汤条的不呕不渴，桂枝麻黄各半汤条的不呕，都是这样。烦躁专属于阳证，而现在没有少阳主证的呕，阳明主证的渴，太阳主证的身热，而其脉沉微，其不是阳证的烦躁就很明显了。身无大热，是说皮肤表面没有翕翕之热。大音泰，详见上篇。按本章及麻杏甘石汤条，都称身无大热；大陷胸汤、白虎加人参汤，都单称无大热，而没有“身”字，都是承接上篇“身大热”之文而言，所以虽然省略了“身”字，也自然通顺。刘栋、惟忠都把“大热”的“大”解释为“大表”的“大”，不对。大表，是指面部。凡人身之表见于外，没有比面更大的，所以称为大表。扁鹊所谓“病应见于大表”，就是此意。这是承接上文望色而言，如“奇表”（后汉李固有奇表鼎角匿犀）、“帝王表”。

（刘峻《辨命论》：龙犀日角，帝王之表；河目龟文，公侯之相。《格致镜原》说：《大洞经》：面为赤宅。枚乘《七发》注，刘良说：大宅，面也。）都是以面相为说，可以看出来了。他们既误解了《扁鹊传》，以为是指肌表，又引用而注释“大热”，何其荒谬之甚。假使大表是肌表的意思，难道可以单独训一个“大”字为“大表”吗？再按：这条的烦躁，与茯苓四逆汤、吴茱萸汤的烦躁，都是亡阳虚寒的烦躁。大青龙汤方后所说的“汗多亡阳，遂虚恶风，烦躁不得眠”，就是如此。与栀子豉汤的虚烦不得眠，不可误混。又按：此方与四逆汤近似，但没有下利、厥冷、脉欲绝等证，所以不用甘草。又与茯苓四逆证相似而有差异。

干姜附子汤方：干姜（一两），附子（一枚，生用，去皮，切八片）。