辨太陽病脈證並治上第一（4）

〔十六〕太陽病，經過三天已經發汗，或者用了催吐法，或者用了瀉下法，或者用了溫針治療，病仍然沒有解除的，這就是壞病。桂枝湯已經不適合給他了。要觀察他的脈象和證候，了解他犯了什麼治療上的錯誤，然後根據具體的證候來治療。

（《玉函》中「不中與之」寫作「不復中與也」。《成本》中沒有「之」字。）

劉棟說：「三日已發汗」的意思是，第一天用了發汗的方法，第二天又用，第三天再用。溫針，就是用溫熱的針去熨燙身體。中風、傷寒又兼有中寒的，不用溫針就不能發汗，這是古時候的方法。

程林《金匱直解》說：「燒針，就是《素問》中所說的燔針、焠針。四川蜀地稱之為煨針。是用來治療痹症、潰瘍癰腫的。而愚昧的人用它來治療傷寒熱病，這是不對的。」

方有執說：「『壞』，是說經歷了各種治療，仍然沒有痊癒，那麼在反覆混雜治療之後，氣血已經虛衰敗壞，難以用一個正規的病名來稱呼它。『中』字讀去聲。『不中』，就像說『不應當』。」

張志聰說：「太陽病，到了第三天已經發過汗，那麼肌表的邪氣已經去除。假設裡證還沒有消除，如果用了催吐法、瀉下法、溫針治療，裡證仍然沒有解除的，這就是壞病。『自敗』稱為『壞』，是說裡氣自己虛弱，而自行敗壞了。」

王肯堂說：「所謂『逆』，是指不應當發汗而發汗，不應當瀉下而瀉下，或者發汗、瀉下太過，這些都不符合醫理，所以稱為『逆』。『隨證治之』的意思，就像後面所說的發汗後病沒好，以及發汗或瀉下後病仍沒好，用某湯主治之類的情況。『隨證治之』這句話，說法靈活而含義廣泛。王叔和、韓祗和等醫家，把壞病另外當作一個證候，而用羊肉湯來主治，這是錯誤的。」程應旄說：「比如發汗後亡陽、動經、口渴、煩躁、譫語；瀉下後虛煩、結胸、痞氣；催吐後內煩、腹脹滿；溫針後吐血、鼻衄、驚狂之類，紛亂錯雜出現的，都是被前面的治療所損壞的。」

瀨穆說：「催吐、瀉下、溫針，並不是全部都經歷過，所以說『若』（或者）。」

正珍說：「溫針發汗的方法，已經無法考證了。《本草綱目》所記載的火針術，大概是後世的世俗方法。考《少陽篇》說：『如果已經用了催吐、瀉下、發汗、溫針而出現譫語，柴胡證已經消失，這就是壞病。要了解他犯了什麼錯誤，並按照法度來治療。』由此考證，所謂的『不解』，是指疾病本身沒有解除，而不是說太陽表證沒有解除。大概是桂枝證已經發生變化，不再是六經的正規證候了。『壞』，是『自敗』的意思，是說經歷了錯誤的治療，而正規的證候自行敗壞了。即使是被醫生所誤治，如果他的證候沒有敗壞，仍然應當使用桂枝湯。成無己、程應旄、錢潢等人，都把『壞』讀作『怪』，認為是被醫生治壞了的意思，這是錯誤的。如果真是這樣，那麼太陽病因誤治而轉變為少陽、陽明證的，難道也不能稱為壞病嗎？另外，我認為桂枝、柴胡等方劑，並不是張仲景所創制的，大概是周代、漢代的古方，而世人所普遍知道的，所以只單稱『桂枝』、『柴胡』，而不必加上『湯』字。」

〔十七〕桂枝湯本來是用來解除肌表邪氣的。如果病人脈象浮緊，發熱而沒有汗出，就不能給他服用桂枝湯。必須常常記住這一點，不要造成錯誤。

（《千金翼方》、《玉函經》中，在「桂枝」下面都有「湯」字。《成本》中沒有「之」字。）

《說文解字》說：「肌，就是肉。人體四肢附著在骨骼上的，都稱為肌。」

程應旄說：「它所說的『解肌』，就好像是說『救肌』。救治他的肌肉，而風邪自然就會解除。

（正珍按：桂枝湯是攻表的方劑。程氏訓釋為『救肌』，是錯誤的。）」成無己說：「脈象浮、發熱、出汗、怕風的，是中風，可以用桂枝湯來解除肌表邪氣。脈象浮緊、發熱、不出汗的，是傷寒，可以用麻黃湯。必須常常記住這一點，不要胡亂治療。」

方有執說：「『識』與『志』相同，是記住的意思。是說應當常常用心來記住這件事，不要忘記，不要懈怠，而不可有一絲一毫的疏忽失誤。」

程應旄說：「『識』，就是『默而識之』的『識』，有念念不忘、時刻在心的意思。」

瀨穆說：「『常』字，我懷疑是『當』字的錯誤。（正珍說：這個說法是對的。考《陽明篇》蜜煎導法條說：『應當等到自己想大便的時候。』《厥陰篇》瓜蒂散條說：『應當讓他吐出來。』可以作為證明。）」

正珍說：「『解肌』，是指解散肌表邪氣的意思，與『發表』不同。陶弘景《名醫別錄》注釋麻黃說『解肌』，以及葛洪《肘後方》治療流行病的兩個方子，一個叫麻黃解肌湯，一個叫葛根解肌湯，都把它們看作與攻表相同，這都是錯誤的。他們怎麼這麼不了解張仲景呢？」

〔十八〕如果病人是平素喜好飲酒的人（酒客），得了病，不可以給他服用桂枝湯。服用了就會嘔吐，因為酒客不喜歡甜味的緣故。（《成本》中，「之」寫作「湯」。）