總論（14）

凡是溫病、熱病，營分熱毒之氣還沒有交遍到衛分的，可以治療；如果陰陽互相交錯的，必定死亡。所謂「營未交」，是指營分熱毒的顏色還沒有蔓延到衛分，而《類經》錯誤解釋為邪氣還在衛分，沒有進入營分，病氣不深，意思是說熱病的邪氣也像傷寒一樣從體表傳入體內。根據《內經·刺熱篇》說：太陽經的脈色顯現在顴骨，營分沒有交錯時說：現在可以得到汗出，等待時辰就會好；如果與厥陰脈爭相出現的，死期不超過三天。這種熱病在內部連及腎臟，少陽經的脈色顯現於頰前，是熱病。營分未交時說：現在可以得到汗出，等待時辰就會好；如果與少陰脈爭相出現的就會死。舊的解釋非常違背，現在特別說明它。太陽經的脈是浮脈，顏色是赤色，其證狀初起時，如同用彩飾點綴，只出現在顴骨一處，不蔓延到其他地方，這就是營未交，熱勢還淺，脈象與顏色相符，還可以治療。大抵溫病熱邪從內部發出，經氣先虛，雖然發汗，多數得不到汗出，所以說：現在可以得到汗出，等待時辰就會好。雖然有剩餘的證候沒有消退，稍微等待一下聽其自然解除，這是真正的秘訣。至於與厥陰脈爭相出現的，死期不超過三天，是說熱病大熱煩渴，反而出現陰脈、陰色，顏色和脈象都是陰的，所以稱為爭見。爭見時顏色赤紫滯晦，傳經勢重，已經主死；爭見青黑色，是克賊，十死無救。三天死亡的，是因為熱毒又進入體內，三天傳遍三陰經，陰精在內枯竭，所以惡毒的顏色顯現於外。太陽與厥陰爭見的死亡，少陽與少陰爭見的也會死亡，因為牽連腎水在內，少陰是厥陰的母親，水勢危急，源頭和支流都枯竭的緣故。所謂陰陽交，是指陰陽交互，邪氣勝而正氣負，毒邪亢盛，反而逼迫正氣化為汗。根據《評熱病論》說：黃帝問：有患溫病的人，汗出之後身體又發熱，脈象躁動疾速，不因出汗而減弱，胡言亂語不能進食，病名是什麼？岐伯回答：病名是陰交，交者死。黃帝說：願意聽聽其中的道理。岐伯說：人之所以出汗，都是來源於穀氣，穀氣來源於精氣。現在邪氣在骨肉之間交爭而得出汗，是邪氣退而精氣勝。精氣勝就應當能進食而不會再發熱。再次發熱的是邪氣，汗是精氣。現在汗出之後又發熱，是邪氣勝；不能進食，是精氣沒有來源；病邪停留，壽命立刻就會傾危。而且熱病說：汗出而脈象仍然躁動旺盛的會死。現在脈象與汗不相應，這是不能戰勝疾病，其死亡是明顯的。胡言亂語是失去神志，失去神志就會死。現在見到三種死候，沒有一種生機，即使有時好轉也必死。這一段論述溫病，獨創穀氣的要旨，穀氣化為精，精勝則氣化為汗，這是身體中的至寶。所以藏精的人，春天不會患溫病；患溫病都是因為冬天不藏精的緣故。所以熱毒亢極，腎水受傷枯竭，以至於胡言亂語失去神志，精氣脫失而死，就是這個原因。又有說二陽相搏，其病溫，死不治，不超過十天死亡。二陽是指手陽明、足陽明，雖然還沒有進入陰分，但溫病發展到極點，必定無法治療，稍微延遲也不過十天死亡，比三天死的陰證之類，稍微寬限一些時日罷了。

再根據《靈樞·熱病》說：熱病到了第七八天，脈象微小，病人尿血，口中乾，一天半就會死亡；脈象代脈的，一天就會死亡。熱病已經出汗，但脈象仍然躁動，氣喘並且又發熱，氣喘嚴重的會死。熱病第七八天，脈象不躁動，或者躁動但不散不數，之後三天內有汗；三天沒有汗，第四天死。熱病不知疼痛，耳聾不能自己收縮，口乾，陽熱很盛而陰分稍有寒象的，熱在骨髓，死亡無法治療。熱病已經出汗，但脈象仍然躁動旺盛，這是陰脈到了極點，會死；如果出汗後脈象平靜的，會生。熱病脈象仍然盛大躁動，卻不能出汗的，這是陽脈到了極點，會死；脈象盛大躁動但出汗後平靜的，會生。汗不出，兩顴發紅，呃逆的會死；泄瀉而腹部脹滿嚴重的會死；眼睛看不清，熱不退的會死；老人嬰兒發熱而腹部脹滿的會死；汗不出，嘔吐或下血的會死；舌根潰爛，熱不退的會死；咳嗽而鼻出血，出血不止或血不到腳的會死；骨髓熱的會死；發熱而抽搐的會死，表現為腰背反折、手足抽搐、牙關緊閉、咬牙等。夏天暑濕之氣交相蒸騰，很多人中暑，證狀與熱病相似，首先應該用脈法來區分。熱病的脈象必定是病勢盛實，中暑的脈象必定虛弱。因為寒邪傷形體而不傷氣，所以脈象盛實；暑邪傷氣而不傷形體，所以脈象虛弱。然而又有弦細、芤遲的脈象，這是為什麼呢？人在暑月必定多汗，多汗則脈虛，這是常規。劉守真說：熱是陽中之至陽，因為熱傷氣則汗自出，病雖然是熱，脈象不能實，反而虛或弱。如果出汗時當風，閉塞汗孔，那麼風與汗濕停留於肌腠，脈象所以弦細；或者虛風不產生鬱熱，表虛仍然自汗的，脈象必定芤遲。總而言之叫做虛，分別來說叫做弦、細、芤、遲。不能把浮大的脈象混入虛脈之中稱為暑病的脈象。張潔古以靜而得之的為中暑，是陽中之陰，為暑傷陰證；動而得之的為中熱，即稱為中暍，是熱傷陽證。

張仲景說：太陽中熱的就是中暍。然而也有很多陽明證。如果大汗出、微惡寒發熱、小便淋瀝黃赤的，是太陽證；如果面赤、大汗、煩渴、喘急氣粗、前板齒燥，或嘔吐或泄瀉的，是陽明證。正當炎暑的季節，受到烈日的蒸烤，即使沒有病的人也會常常得病，脈象必定洪大，發熱煩渴，嚴重的昏迷不省人事，類似熱病，只是忽輕忽重作為區別。傷在太陽，用五苓散去桂枝加香薷；陽明證用消暑丸。凡是平常人偶然中暍，身體發熱、背部怕冷、面垢、自汗、大渴引飲、煩躁悶亂、痰逆噁心、胸膈不舒服，或吐瀉轉筋、小便祕澀的，這是內外皆熱，即使有昏憒困倦、指頭微寒，都適宜用五苓散合益元散。如果手足抽搐的，是暑風，用香薷飲加羌活、防風；嘔吐加藿香、陳皮；小便不利加茯苓、豬苓、澤瀉、滑石；有痰加半夏、生薑；口渴不用半夏，加栝蔞根；泄瀉不止加白朮；轉筋加木瓜。如果腹滿身重、難以轉側、口不仁而面垢、譫語遺尿的，這是熱病兼中暍，用白虎湯。如果農夫田野及慣於勞力的人，過度受到燔灼，頭角額痛發熱、大渴引飲、脈洪汗大洩的，趕快用地漿水煎蒼朮白虎湯（即白虎湯加蒼朮），老人不宜用。有寒象的，用竹葉石膏湯，稍微加熟附子溫順。又老年平常陰虛多火，不可用溫藥，用白虎加人參、竹葉為當。凡是中暍雖然勢頭很盛，但一解除就痊癒，不像中暑那樣必須補益。

《內經》說：由於暑熱而汗出，煩躁則喘息喝喝有聲，安靜時則多言語，這是心包證。然而也常兼入脾及其他臟腑：入脾則昏憒，入肝則眩暈，入肺則喘滿，入腎則消渴。這是鬱蒸之氣傷害人的元氣，只有精神虧乏的人才會中暑。脈象來時虛細，嚴重者伏匿不見。如果喘促、手足逆冷、突然昏暈，脈象雖然虛細，千萬不可以用溫補。這是熱傷陰氣，所以禁用溫劑。凡是溫熱藥都助陽耗陰。例如在深堂避暑，起居不定時，而汗出煩躁、面垢、背部微惡寒、手足微厥，甚至灑然毛聳，因為腠理開則灑然寒，腠理閉則熱而悶。這是包絡之火不能勝當令的火，所以反而微惡寒。或者在陰涼處坐臥，表虛不能耐受風寒，往往自認為外感，求醫解表。如果誤用表藥，會嚴重斷絕元氣，禍害如反掌之易。只適宜用清暑益氣湯。如果確實脈緊畏寒、有表邪的，用消暑十全散。脾氣虛弱、汗出多而惡寒的，用十味香薷飲。如果暑熱之時，過度損傷飲食，泄瀉嘔吐霍亂的，用六和湯。伏暑霍亂、腹痛泄瀉、身熱手足冷的，用五苓散送服來復丹。脾胃虛損的人，上焦之氣不足，暑濕之氣鬱蒸，則四肢困倦、精神短少、兩腳痿軟、懶於動作言語、昏昏嗜臥、頭痛而重、心胸痞悶、骨節無力、氣促似喘非喘，其形濛濛如同煙霧之中，早晚的時候則發寒厥，太陽升高之後又發熱如火，這是陰陽氣血都不足。如果四肢灼熱，是陰虛發熱；或四肢冰冷，是陽虛寒厥，因為脾主四肢的緣故。清暑益氣湯、清燥湯選用。如果自汗過多，風邪侵犯汗孔，則身體重痛、肢節麻痺煩疼，或渴或不渴，或小便黃澀，這是風邪鬱遏汗濕與暑邪相搏，宜用六一散加蔥豉，兼驚加神砂末，小便頻數配合五苓散或去桂枝，一同煎服探吐，使汗出則愈。如果遠行勞役，大熱而渴，則陽氣內伐，熱邪停留於腎，為水不勝火，發為骨痿。如果勉強觸熱勞形，發熱煩渴，口鼻氣促而喘，到下午時分必定稍減。如果認為是中暍陽明證，誤用白虎湯，十天左右必死。這是脾胃大虛，元氣不足。總之脾胃一虛，病證百出，只有補中益氣，去升麻加麥冬、五味、茯苓、澤瀉、黃連、黃柏之類，補益中兼清解而逐漸痊癒，不像中暍那樣能夠立刻平復。

按：暑與暍兩者，名稱雖然不同，它們都是由於天氣炎熱外傷所致則是一樣的。在平素虛弱的人自然難以抵禦，即使是平常人受損傷，也必定因為勞役飢餓，而勞役飢餓就會虛弱，虛弱則邪氣侵入而生病，不虛則即使天氣炎熱，也無從傷害他。由此可知中暑與中暍，本來就有陰陽虛實的差別。那些以動靜來區分的人，是什麼道理呢？即其所謂「靜而得之」的，是避暑於深堂，患頭疼惡寒、肢體拘急等證，這是感受寒邪之類罷了。因為冬天脈浮緊為傷寒，浮緩為中風；夏天脈弦緊為傷風，弦緩為中暑。因為表疏自汗則脈緩，表密無汗則脈緊。然而中暑也有無汗而脈弦細的，這雖然是中暑，必定是因為微涼所遏製而這樣。其所以煩心肌膚火熱無汗，並非暑邪，而是體中陽氣被陰寒所遏製而發作。那些在涼亭水閣過度受涼快，被寒邪侵襲而病，脈必弦緊，宜用消暑十全散，不可完全使用表藥。因為暑月腠理容易開，即使香薷熱飲，也能使人出汗。倘若人迎脈弦，氣口脈大，而咳嗽鼻流清涕，目疼額與眉棱骨痛，選奇湯最有效。有因為天暑用冷水淋浴而病的，《金匱》說：太陽中暍，身熱疼重，而脈微弱的，這是因為夏月傷於冷水，水行於皮中所致，用一物瓜蒂湯主治。以瓜蒂十四枚水煎，一次服下，過一會兒在無風處大吐，汗出而愈。虛弱的人用五苓散加蔥豉探吐。如果冒暑伏熱，飲水過多，以及恣意吃瓜果生冷，導致脾胃受濕，而腹痛嘔瀉、水穀不分的，脈來沉緊的為內傷寒而病，宜用大順散。如果陽氣虛弱的人，膏粱厚味與冰果雜進，兼恣意房事，導致周身陽氣不得伸越，而脈沉細或弦遲，面垢如塵，無汗惡寒，四肢厥逆拘急，或霍亂嘔吐的，用冷香飲子。如果多汗喘促，吐利兼作，脈見微細欲絕，或虛浮欲散的，這是緊急病證，非漿水散不能救治。如果汗出後沐浴躺臥當風，或冷水浸澡，或坐臥濕地而病，雖然在暑月，並非暑邪傷人，都是因為暑天而自己導致的疾病，應當用溫散藥治療。如果暑熱為病，不過是清心利小便，解暑毒補真氣而已。即使脈虛昏憒，手足厥冷，也不能用熱藥。世俗往往不明瞭，一概說夏月陰氣在內，大順散是必用之藥。要知道陰氣並非寒氣，因為夏月陽氣發散在外，而陰氣在內罷了，豈能視陰氣為寒而用溫熱藥呢？陰如果真是寒，為什麼夏天會飲水呢？朱丹溪說「伏陰於內」，陰字有虛的意義，如果當作陰冷看待就錯了。火令之時，爍石流金，有什麼陰冷？孫真人讓人夏月常服生脈散，不是因為氣虛又是什麼？古人的大順散，並非說因為伏陰而用它，本來是治療嚼冰飲冷所受的損傷。如果平庸的醫生一概用溫藥治療避暑深堂、寒邪鬱遏其陽的證候，恐怕不能解表，反而增加內煩。至於蒼朮白虎湯、黃連香薷飲，雖然適宜暑病，又豈能視為通行的藥呢？

另外，在酷暑的道路途中，突然暈倒仆地，這是暑風卒倒，是熱毒湧痰壅塞心包所致。切不可用冷，遇到冷就會死亡。趕快用熱土熨臍中，並且讓人交替小便於臍腹部，同時搗生薑、大蒜絞汁灌下，立刻甦醒。如果熱病因暑而發，治療按照熱病的例子。因為伏邪必定從少陰發出，經過心包而進入陽明，與陽明中暍沒有差別，總屬於白虎湯的證治。不一定要分辨是熱病還是中暍。

有陽熱亢極而成為陽毒的，《金匱》說：陽毒之為病，面部赤斑如同錦紋，咽喉痛，唾吐膿血，五天可治，七天不可治，用升麻鱉甲湯主治。虛熱勢盛，毒不能化的，用《活人書》的陽毒升麻湯。有一兩天之間便成為陽毒的，有誤用辛熱發汗，或吐下不當，邪熱內陷，變成陽毒的。其證狀是壯熱、頭項痛、躁悶不安，或狂言罵詈、妄言妄見，或口唾膿血、面部出現錦紋，或舌卷焦黑、鼻如煙煤，或咽喉腫痛、下利黃赤，六脈洪大而數。用人參白虎湯。咽喉痛的，用犀角、玄參、升麻、甘草等分煎服。如果熱毒太盛，時狂時昏，口噤咬牙，藥不得下的，先用水一盆，用絹布裹手指，蘸水浸潤牙關，等待牙關放鬆，狂亂稍定，才給服藥。用三黃石膏湯加減。脈洪大的，用黃連解毒湯。千萬不可以因為其熱盛而誤用攻下，因為此證的熱散漫於外，所以攻下是首要禁忌。夏天熱甚，狂躁悶亂不安，脈洪數的，用新汲水或黃連水浸濕青布四五尺，折成數層略絞，搭在病人胸前，熱了就更換，一會兒得睡則見效，睡後即去掉。