總論（13）

然而在春夏之交，常常有傷風、寒疫、時行病，以及溫病、風溫、溫疫、溫瘧、溫毒、陽毒、陰毒等疾病，彼此交錯難以辨別。大致來說，傷風會出現發熱頭痛、鼻塞聲音重濁、咳嗽噴嚏、怕風自汗；寒疫則會怕冷發高燒、頭痛、骨節疼痛煩悶，雖然發燒但不會口渴；時行病則是在街坊鄰里中，病人的症狀都相似；溫病則會煩熱口乾口渴，氣口脈盛大，如果稍微見到人迎脈浮緊，就表示又感受了風寒；溫病又感受風邪，而出現自汗、身體灼熱、咳嗽噴嚏聲音嘶啞的，是風溫；先前溫熱未解除，又感受時行瘟疫之氣，就會昏昏沉沉發高燒，互相傳染的，是溫疫；溫病日久，又感受寒邪，出現寒熱往來像瘧疾一樣的，是溫瘧；溫病又感受溫熱，熱毒熾盛而發出斑點的，是溫毒；發斑且熱勢旺盛、狂躁亂跑的，是陽毒；發斑且身體像被棍棒打過一樣、四肢冰冷的，是陰毒。以上幾種證候，大多發生在二、三氣（節氣）當中，必須一一按照證候來確立病名，才不會有誤治的過失。如果到了夏至以後，炎熱的暑氣當令，相火主事，有人發熱身體疼痛，不怕冷，只怕熱而且口渴厲害的，這是熱病。《傷寒例》說：凡是傷寒而變成溫熱病的，在夏至以前發病的稱為溫病，夏至以後發病的稱為熱病。這是因為長久潛伏在體內的邪氣，順應時令的暑熱而鬱結發作出來。因為邪氣不是外來的，所以只怕熱而不怕冷；熱邪從體內發出，所以口乾口渴而喝水很多。這種邪氣已經鬱結化為熱，不適合用辛溫發汗的方法，也不能再說它是寒邪。張仲景仍然用「傷寒」來稱呼它，是說它在剛開始生病時，都是寒氣鬱伏所造成的。世人說張仲景沒有治療溫熱病的方法，仔細看《太陽篇》、《陽明篇》中，有很多治療溫熱病的內容，不然黃芩湯、白虎湯這些方劑是為了什麼而設立呢？可惜的是這些內容殘缺不全，而且混雜在傷寒六經的條例中。假設不加審辨，誤用白虎湯來治療傷寒，立刻會看到它的害處。白虎湯就像金神一樣，夏季的熱象見了它就會消退，但不是盛暑熱病、內外熱極的病症不可使用。氣虛的人用了它，往往會形成結胸，甚至無法救治。它的藥性大寒，會損傷肺氣，不是治療傷寒的藥物。所以有「立夏以前、處暑以後，不可妄用白虎湯」的告誡。傷寒不可用黃芩、白虎，就像溫熱病不可用桂枝、麻黃、大小青龍湯一樣。即使是治療溫熱病，也必須沒有非時節的暴寒才能使用。但是溫熱病也有先出現表證，然後出現裏證的情況，這是因為鬱熱從內向外發散，熱邪鬱結在肌膚紋理的時候，如果不用辛涼的藥物來解散，邪氣就不能向外發泄，於是退回裏面，形成可以用攻下法的證候，不像傷寒是從體表開始的。有人不明白這個道理，竟然在春夏的溫熱病中去尋求浮緊的脈象，不是太疏忽了嗎？溫病、熱病的脈象，有時會出現浮緊，這是因為又感受了不正之氣的暴寒，寒邪束縛在體表，熱邪凝結在體內，所以脈象表現為外部繃緊、內部洪盛。又或者有人不認識脈的形狀，只看見弦脈，就稱為緊脈而胡亂治療。脈象盛大而有力的，常常兼有弦象，怎麼可以錯認為緊脈，而斷定它是寒證呢？溫病、熱病的脈象，大多在肌肉的層次，不太浮，而且右手反比左手盛大的，這確實是因為體內有鬱熱的緣故。如果左手盛大或浮起的，必定是又感受了風寒，否則就不是溫病、熱病，而是非時節的暴寒。然而溫病的發生，因暴寒而起的占多數；熱病的發生，兼有暑熱中暑的則更為嚴重。這是因為潛伏的邪氣趁著天暑汗出，從包絡、三焦一起發出到三陽經。《內經》說：三陽合病，表現為腹部脹滿、身體沉重、難以翻身、口不仁、面色如塵垢、胡言亂語、遺尿。如果用發汗法，會加重胡言亂語；如果用攻下法，會出現額上出汗、手足冰冷。如果自汗出，用白虎湯主治。這裡雖然說的是三陽合病，但實際上是熱病兼見中暑的證候，比如面垢、遺尿，難道不是中暑嗎？因為潛伏的邪氣趁著暑熱發出在體表，所以發汗和攻下都應禁止。如果剛發病時，背部微微怕冷的，這是肌表的真陽不能勝過邪氣，所以要加人參來鞏固真氣。按：長沙（張仲景）所主用的白虎湯及白虎加人參湯共有八個證候，都是主治熱病煩渴而裏有大熱的。因為潛伏的邪氣從體內出外，本來就不是突然感受風寒，所以不適合發汗；又因為熱發於體表，內部的邪氣不實，又不可以攻下，所以適宜用此湯以及竹葉石膏湯、黃連解毒湯等選用。如果大渴煩躁、背部惡寒、脈洪大，用白虎湯合黃連解毒湯；鼻出血加生地、丹皮；氣喘加栝蔞根、厚朴；怕熱煩悶、腹部脹滿、舌苔黃黑、五六天不大便的，從涼膈散、雙解散、三承氣湯中選用。如果脈象兼有弦緊，必定是又感受了外邪的表證，適宜在天水散中加葛根、石膏、蔥白、香豉之類。這些藥雖然性寒，但不會妨礙發散。如果邪氣在半表半裏，古法用小柴胡湯，現在用雙解散去麻黃加柴胡，效果尤其迅速；脈弱的加人參，遠勝過小柴胡湯。常常見到世人治療溫熱病，誤用攻下法還沒有大的害處，誤用發汗法所導致的變證則不可言喻，這充分證明了熱邪是從體內向外發散的。其中也有誤用攻裏而導致變證的，那是因為春夏暴寒所感受的寒疫，邪氣純粹在表，還沒有進入裏部的緣故。

凡是治療伏氣引發的溫病，又感受了外邪，輕微的只適合用小柴胡湯去人參、半夏，加橘皮、栝蔞根、蔥白、香豉；如果是熱病就再加石膏、知母。

有一種治法：溫病、熱病，凡是有外邪的，不論兼夾風邪還是寒邪，脈浮或脈緊，怕風或怕冷，可以用發汗法而不能用攻下法的，一概用雙解散去芒硝、大黃，加蔥白、香豉最好。凡是表證依照發汗法或攻下法後仍不解除，沒有其他異常證候的，一概用涼膈散來退其熱，不要讓熱勢變得嚴重危險。發汗後餘熱未盡的，用天水散，或者小柴胡湯加減。發汗後熱仍不退，攻下證候不完全的，用白虎湯。發汗後煩躁不能安眠，微熱而口渴的，用五苓散去桂枝合天水散。發汗後熱仍不解，內外都有熱，口乾煩渴的，用解毒涼膈散合天水散，能夠調理陰陽，洗滌臟腑。如果純粹是裏證，脈象盛大而實，不怕冷只怕熱，煩渴想喝水，自汗、胡言亂語，大便不通，咽喉乾、腹部脹滿，可以用攻下法而不能用發汗法的，用三一承氣湯攻下。

有一種治法：不論風寒濕暑，或者表證與裏證同時出現，或者內外各種邪氣所傷，有汗或無汗，心腹部脹滿疼痛，胡言亂語、煩躁，咽喉乾、口乾，體內積熱嚴重的，一概用調胃承氣湯合解毒湯攻下，能夠瀉除內外的大熱。如果熱結非常深，而且多次攻下仍然不利，無法救治就會成為死證，應急用大承氣湯加甘遂末一錢匙來攻下。凡是裏證依照治法攻下後仍不解除，或者大下之後，或者兩三次攻下之後熱勢仍然旺盛而不退的，用寒涼諸藥不能退其熱，脈弱氣虛，不可再攻下。或者各種濕熱內盛，小便赤澀，大便溏泄頻繁，小腹急痛的，這是將要形成下利的證候，用黃連解毒湯主治。攻下太過，其熱不退，再三攻下，熱勢更甚，脈微氣虛，按理沒有可救活的機會，到這種地步，攻下也是死，不攻下也是死，只能夠用涼膈散合解毒湯來調理，或許陽熱得以退除，陰脈漸漸出現，也有能夠存活的人。如果表證與裏證同時出現，想要發汗而裏證已經形成，想要攻下而表證未解，只適合用小柴胡湯來調和。

有一種治法：不論風寒暑濕，用涼膈散和天水散合煎來解除。或者表熱多、裏熱少，用天水散一份、涼膈散半份；或者裏熱多、表熱少，用涼膈散一份、天水散半份。表熱極盛，裏有微熱，身體疼痛頭痛，或者眩暈或者嘔吐，不能用發汗和攻下法的，用天水散和涼膈散合煎；嚴重的用大柴胡湯合大承氣湯主治。如果仍然不解除，不能再使用苦寒峻猛的攻下藥，只適合用平和的藥物，宣散其表，和解其裏，用小柴胡湯、涼膈散、天水散來和解，或者用小柴胡湯合解毒湯。如果服藥後熱沒退的，用大柴胡湯合解毒湯輕微攻下。各種小柴胡湯證，日久不解除，表裏熱勢更加嚴重，而心下急迫、鬱鬱微煩的，或者發熱汗出不解、心下痞硬、嘔吐、下利，或者陽明病多汗，或者少陰病下利清水、心下痛、咽喉乾燥口渴，或者太陰病腹滿而痛，都適宜用調胃承氣湯合黃連解毒湯攻下。外熱勢盛烈的，用雙解散為恰當。劉守真（劉完素）創製雙解散，來攻治熱病內外的熱邪，使表裏同時解除，非常得法，然而偶有不解的，還未盡善。張子和將其演變為吐法，即用前方藥煎一大碗，讓病人喝下一半，用來探吐引出風痰；接著喝另一半，用衣被覆蓋，必然大汗出而解除。世人只知道桂枝、麻黃能發汗，不知道涼藥也能發汗。熱病用熱藥發汗不出來的，反而加重病情；用涼藥發汗，百無一害。益元散加薄荷，就能發汗，再加蔥白、香豉尤其快速。承氣湯用生薑、大棗煎煮，藉助辛甘發散的意思。守真的雙解散，子和演變為吐法，難道不是涼藥也能發汗嗎？如果誤用傷寒藥，導致發斑發黃的，應當按照下後斑黃的例子來治療。夏季誤用辛溫藥，以及過度發汗，變證百出，往往發斑、胡言亂語、鼻出血、氣喘脹滿、昏迷悶亂，各種證候同時出現，都是熱勢到了極點所致，那麼用藥離不開黃連解毒湯加減。如果發汗、攻下太過，脈微怕冷的，是壞證，又應當用芍藥甘草湯來調補其陰，中間稍微加生薑、大棗來調和，謹慎不可輕易使用溫補藥。倘若沒有經過發汗、攻下，而脈虛小、手足冰冷的，必定死亡。

大抵溫病、熱病，都是熱鬱之氣，所以多發於三陽經。如果發於三陰經，必定難以治療。其脈象如果沉細或微弱，或虛大無力，這是脈與病不相應，必定死亡。然而發於三陰經的，必定有原因，或者因為冷食損傷了脾，或者因為房事損傷了腎，都是正氣先受傷，熱毒乘虛而發。假設用甘溫調補，難道不會助長邪氣使其更加熾盛嗎？如果使用苦寒峻猛攻下，真元立刻就會消亡。即使張仲景、劉河間再世，恐怕也難以救治了。

如果冬季溫暖，人們感受了乖戾之氣，到春天才發病，又遇到天氣過於驟然炎熱，於是變成溫毒。《傷寒例》說：陽脈洪數，陰脈實大，再感受溫熱就變為溫毒。溫毒作為疾病是最嚴重的。潛伏的毒邪與時令的熱邪交結在一起，表裏都熱，所以脈象浮沉都盛大。也有冬季溫病誤用辛熱藥，或者熱毒不能向外解除，而陷入於裏，裏部出現這種證候的。其證候是心下煩悶，嘔吐、咳嗽，嚴重時面色發紅，全身皮膚發紅，狂亂煩躁口渴，咽喉腫痛，胡言亂語、下利而發斑，這是最危險的證候。治療應當以大解熱毒為主。如果斑點像錦紋一樣，身體發熱煩躁，而沒有燥結的，用黃連解毒湯。如果煩躁悶亂狂妄而無汗的，用三黃石膏湯。自汗煩渴而發斑，屬於胃熱的，用人參化斑湯（即人參白虎湯）。煩熱、錯語、不能安眠的，用白虎湯合黃連解毒湯。斑點不透發的，用犀角大青湯。透熱不止的，本方去升麻、黃芩，加人參、生地、柴胡。發斑熱毒勢頭很盛，咽喉痛、心煩、狂言悶亂，用犀角黑參湯。雖然大便不通，也不要使用攻下藥，只適合用犀角地黃湯。凡是斑色發紫的，是危險證候，用黃連解毒湯合犀角地黃湯。如果斑色紫黑而平坦下陷、潰爛，脈虛小、自利的，不治。至於那些因發汗攻下失誤，以及溫熱時行夾雜食物積滯的陰斑，詳見後面的發斑本例。