總論（5）

又，兩感證，先用四逆湯救裏，後用桂枝湯救表。長沙本說：先後發表攻裏，未曾說救裏，如今把攻當作救，豈不是互相違背？若用四逆湯，是以火濟火，那麼腹滿、譫語、囊縮等證，如何能消除？兩感雖是死證，也不應當這樣治療。

至於直中三陰的寒證，仲景在太陰則說「藏寒」，因為太陰居中，邪氣不能進入，必定是因冷物受傷；在少陰不說「中寒」，而說「少陰病」，因為少陰本是寒水之藏，若陰寒中藏必死，如今受病的是少陰經罷了，所以處方都用經方；在厥陰則說「中風」，因為風邪喜歡傷肝。

凡六經中都有中風、傷寒的區別，如太陽脈浮有汗為中風，浮緊無汗為傷寒；陽明善飢為中風，不能食為傷寒；少陰耳聾脅滿為中風，口苦咽乾為傷寒；若三陰風寒沒有變異的形證，只以四肢煩疼為中風，手足寒厥為中寒罷了。

凡傳經少陰熱證，在本經失治，或治療不當，則又傳厥陰，熱深厥亦深，而咽痛者為喉痹，嘔吐者轉為吐癰膿，下利者轉為便膿血，嚴重的發熱厥逆，煩躁不得臥，仍是腎氣先絕而死。

凡虛寒壞證，多在少陰、厥陰。然而少陰最忌發熱，發熱則恐怕腎中真陽飛越；厥陰最喜發熱，發熱則陰盡復陽。但少陰發熱，必定大發煩躁，悶亂不安，確實是危險的徵候；若利止厥回，脈見陽微陰浮，又是將要痊愈的徵兆。厥陰發熱，則厥逆停止而逐漸溫暖，腹脹稍緩而囊縱，吐利停止而想進食，才是陰盡復陽；若見煩熱消渴、脈數，又是真陰被灼爍的現象了。

又有少陰中風證，按盛起東說：凡初起只覺得畏寒，飢餓不能食，想吐又不吐，腹部濡滿，大便秘結，小便頻數且量多，脈來弦細浮弱，按之無根，這是少陰本虛自中之風。千萬不可以腹滿、不大便而誤用下法，下之必定不可救。因為寒證則自利腹痛，風證則腹滿不大便而按之不堅；寒證則小便清利，風證則小便頻數；寒證則身冷厥逆，風證則自覺煩熱而手足煩疼；寒證則嘔逆不食，風證則欲吐不吐，飢不能食，稍吃就脹滿不止；寒證則脈來沉細，風證則脈來浮弱。因為風本是陽邪上逆，與寒證陰邪下泄不同。就如中風的合病則嘔，傷寒的合病則利。

《傷寒外編》說：病在三陰，都有下利、腹痛、厥逆、躁渴。但屬於陽的，必定先發熱頭痛，逐漸到唇乾舌燥，煩渴喜冷飲，面色光彩，語言清亮，手足溫暖，爪甲紅潤，身體輕便易於轉側，呼吸自然，小便或赤或澀，脈來浮洪數大，這是陽證。到四五日後，傳進三陰血分，變出四肢厥冷乍溫，或燥結或下利，躁渴潮熱，自汗譫妄，揚手擲足，氣息喘急，小腹痛不可按，舌上苔厚而黃黑，甚至芒刺燥裂，脈沉而滑，都是三陽傳變的熱證。其中或有身寒逆冷，神氣昏昏，脈來沉實附骨，這是火極似水，因為陽邪失於汗下所致。雖然身冷卻不想靠近衣服，雖然神昏而氣色光潤，雖然腹痛必定脹滿，而喘急不可按揉，下利旁流清水，小便黃赤，大便或秘或黑，厥逆也不過肘膝，厥過即發熱，厥深熱亦深，這是陽極似陰，不可誤認為寒而溫之。

若發於陰的，開始發病不發熱，無頭痛，便自利、厥逆、腹痛，口不渴，身體沉重，難以轉側，嘔吐瀉利，惡寒蜷臥，戰慄吐沫，手足指冷厥逆，爪甲青黑，面色如刀刮，顏色黯慘而不光，舌上雖黑而無苔，脈來沉遲細小，都是三陰自中的寒證。其中或有面赤戴陽，身有微熱，咽乾煩躁，脈來數疾無倫，這是水極似火，因為虛冷內盛，逼其浮陽發於外。又如開始本是陽證，誤服涼藥，攻熱太速，其人腎氣本虛，胃氣素弱，於是變為陰寒。雖發熱面赤，想拉衣自蓋，而手足必寒；或躁渴想飲水卻不能嚥；或嘔噦而咳逆；或咽痛而鄭聲；時時躁悶亂，想坐臥泥水中，稍微裸露就畏寒不能禁；腹痛可按可揉而不硬滿；下利清穀、白沫及淡黃水；小便清白；厥逆過肘膝而不復熱；舌上略有黑苔與灰色苔，苔雖老必定極薄無津，而不燥裂、無芒刺；脈多沉細，或浮大數疾，按之必虛軟無力，不鼓擊於指下。這是陰極似陽，不可誤認為熱證而下之。此證急溫，尚且十難救一，下之則百不一生。

喻嘉言說：凡傷寒初起發熱，煎熬津液，鼻乾、口渴、便秘，逐漸發展到發厥，不用問就知道是熱證。若證候忽然變為陰厥，從古至今沒有一個。因為陰厥得病一開始就直中陰經，唇青面白，遍身冷汗，便利不渴，身體蜷縮多睡，醒時人事清楚，與傷寒傳經的熱邪轉入轉深、人事昏惑者萬萬不同。如先犯房勞而後傷寒，世醫無不認為是陰證，往往投以四逆等湯，促使暴亡，而推諉於陰極莫救，總是由於傳派不清罷了。因為房勞而病外感，其勢不過比平常較重，是陰虛陽往來，並非陰盛無陽可比。汗下藥中，不過稍加甘溫，照顧元氣而已。且仲景明言：厥多熱少則病進，熱多厥少則病退，厥愈而熱過久者，必便膿血發癰，厥應下而反汗之，必口傷爛赤，先厥後熱，利必自止，見厥復利，利止反汗出咽痛者，其喉為痹，厥而能食，恐為除中，厥止思食，邪退欲愈。凡此之類，都是熱深厥深之旨，原本沒有論及於厥陰。至於陽分之病而妄汗吐下，導致汗多亡陽，吐利煩躁，四肢逆冷，都是因用藥差誤所致，非用四逆、真武等湯挽回，則陽不能回，也原本不是為陰證立方。因為傷寒發熱發渴，定然陰分先虧，因其誤治，陽分比陰分更虧，不得已從權用辛熱先救其陽，與純陰無陽、陰盛隔陽之證，相去天淵。不知治陰證以救陽為主，治傷寒以救陰為主。傷寒縱有陽虛當治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽藥者，方可回陽。若面色黧黑，身如枯柴，一團邪火內燔者，則陰已先盡，何陽可回？而敢助陽劫陰乎？《證治方》說：若證未辨陰陽，且與四順丸試之（即理中倍甘草）。可見從前未透此關，縱有深心，無可奈何。至於元氣大虧、陰盛格陽之證，庸醫往往反認陽證，遽施下藥，殺人多矣。如今粗工治傷寒，漫不辨其名證，一見發熱，初起一概用表藥，不論虛實，不分經絡，雜用三陽經藥，表之不愈，五六日間，稍見胸腹滿悶，便以承氣下之。汗下不效，別無措手，委之天命，總由未得傷寒真訣。

傷寒，是冬季嚴寒時感受殺厲之氣而發病。在霜降節後、春分節前，發病發熱頭痛的，都稱為正傷寒。開始風寒在太陽經，必定惡寒發熱，頭項痛，腰脊強，脈浮而緊，無汗，不能食，為傷寒，用麻黃湯。若尺中遲弱，為衛氣不充，當用黃耆建中為主。若陽虛不能作汗，或面色戴陽、足冷夾陰者，用再造散。脈浮而緩，自汗，能食者，為中風，用桂枝湯。脈浮緊而數，身疼，不汗出，發熱煩躁，為風寒兩傷，用大青龍湯。若脈浮緩自汗，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證，或乾嘔，或咳，或渴，或利，或噎，或小便利，少腹滿，或喘，為心下有水氣，用小青龍湯。太陽表邪不已，或犯膀胱之本，或入陽明之府，或傳陽明之經。所謂犯本者，如太陽經發汗不解，誤用利水藥，熱結膀胱，小便難，煩渴引飲者，用五苓散。若自汗多者，屬陽明，則又禁用五苓，恐怕重竭其津液。如狂喜忘為蓄血，用桃核承氣湯或代抵當湯選用。火迫劫汗，亡陽驚狂，起臥不安者，此火逆犯本也，用救逆湯。如脈浮數而嘔吐者，必傳陽明經，其證身熱、目疼、鼻乾、不得臥，頭痛自汗而脈長，用桂枝加葛根湯。有食必作脹悶，更加橘、半、枳、朴。若自利者，用葛根湯，嘔加半夏。稍遲必入陽明之府，其證日晡潮熱，手足漐漐自汗而脈滑，此屬胃實，等其結定，用承氣類攻之。如陽明不入府，邪氣在經未罷，必傳少陽，其證頭疼目眩，耳聾口苦，脈弦脅痛，寒熱往來，用小柴胡湯。因為少陽居表裏之半，外有太陽之惡寒，內有胃府之惡熱，故往來寒熱。少陽與厥陰為表裏，少陽主邪欲入，而寒熱交爭，厥陰主邪欲出，故厥逆反覆。少陽寒熱往來，六七日至十餘日，大便不行，腋下汗出，方可用大柴胡微利之，因為膽無出入，瀉土所以瀉木。如八九日腋下無汗，為膽未實，誤用承氣下之，必犯少陽之本，則胸滿驚煩，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，用柴胡龍骨牡蠣湯。至傳三陰，太陰則腹滿、嗌乾、下利，而脈沉細者，用小建中湯和之。因誤下陽邪內陷而腹痛者，用桂枝加芍藥湯，痛甚加大黃。此關乎平昔元氣盛衰，及有無宿滯之分。熱傳少陰，必口燥舌乾而渴，脈沉下利，是邪熱奔迫的緣故。若手足微逆者，用四逆散。若下利清水，心下硬痛而譫語者，用大承氣湯。又有元氣素虛，或汗下過劇，陽氣傷而成虛寒證者，不可執認傳經而禁絕溫補。熱傳厥陰，則有下奪、外解之分。若手足厥寒，脈細欲絕，或下利脈大而腸鳴者，並用當歸四逆湯。若誤下而脈沉，厥逆自利，煩滿囊縮，用小承氣湯。若脈浮緩而囊不縮，雖厥逆下利必自愈，乃陰盡復陽，風從木化，可與小劑桂枝湯，助其作汗而解。這是六經證治的大略。其他誤治變證，詳見《纘論》六經諸篇及細證例中，此處不再贅述。

傷寒汗後熱不退，仍頭項強痛，而勢稍減者，更宜發汗。若反而劇烈煩擾者，必定有夾食、夾痰，或有宿病的原因，應當推求其源而治療。大凡汗後熱不退，作危證判斷。若汗後熱愈甚，脈躁疾，名為陰陽交者死。傷寒五六日，裏證具備而下之，下後熱不退，胸中堅滿不消，或腹中疼痛不止，脈尚數實者，這是下未盡。或下後一二日，更煩熱喘滿者，並可用小承氣湯再下之。若大下後身熱不退，心中結痛，懊憹頭汗，用梔子豉湯湧吐之。凡傷寒六日傳六經為一候，七日當解，若不解，再傳至十三日，謂之過經不解；二十餘日不解，謂之再過經不解。宜詳虛實輕重，或和解，或下奪之。若脈尺寸陷者大危。若過經不解，脈虛數，人弱發熱，口乾舌燥者，此為虛證不可下，以參胡三白湯或小柴胡增損主之。至於愈後熱不盡，伏留臟腑經脈之間，導致變生他病不一。如邪火伏於脾，則變中滿不食；伏於胃，移熱於脾，則變休息痢；伏於心，移熱於小腸，則變淋血溺痛，痛甚則小便不通，多不可治；伏於肝則變囊癰陰腫；伏於肺則變肺癰吐腥；伏於腎則變羸瘦怯弱；伏於脾腎之間則變癱臥不起，久而成痿；伏於肝脾之分，邪正交攻則變痎瘧。至於太陽、少陽失汗，則毒結腮頰之間，謂之發頤；陽明、少陽失下，則邪結於臟腑之內，多成癰腫。凡此都是傷寒大病後，餘邪為患。