雜篇（2）

太陽經受熱邪，就是中暑（暍病）。病人會出汗、怕冷、身體發熱而且口渴。

成無己的註解說，出汗怕風、身體發熱而不口渴的，是傷寒中風；出汗怕冷而且口渴的，是中暑。然而，他並未闡明其中的深刻道理。其實這個證候是因為時令火氣灼傷了肺金（肺屬金），肺受傷則衛氣虛弱，因此出現出汗、發熱、怕冷，這就是《內經》所說的「膈消」，都是相火（指暑熱之邪）傷害肺臟所導致的。《金匱要略》主張用白虎加人參湯，以救治肺臟為主要治法。

太陽經中暑的病人，會發熱怕冷，身體感覺沉重而且疼痛，脈象是弦細、芤、遲。小便之後，會感到一陣寒意，汗毛豎立，手腳冰冷。稍微勞動一下，身體就會發熱，張開嘴巴時，會看到前面的門牙乾燥。如果使用發汗法，怕冷的症狀會更嚴重；如果使用溫針（灸）法，發熱的症狀會更劇烈；如果多次使用瀉下法，會導致小便淋瀝不盡（或排尿困難）更加嚴重。

發熱怕冷，身體沉重而且疼痛，這是太陽經中暑的表證。表證的脈象應當是浮脈，現在卻不浮，反而呈現弦細、芤、遲的脈象，這明顯是元氣不足，無法鼓動血脈運行於體表所致。大體上，弦細脈是陽氣虛，芤遲脈是陰氣虛。陰陽都虛弱，所以不能耐勞。小便後感到寒意、汗毛豎立，是因為太陽經的火氣內伏；手腳冰冷，是因為太陰之氣虛弱，不能勝任時令的暑火之氣；張口時門齒乾燥，這是陽明經中暑的本證，也是體內津液受傷的明確證據。因此，如果用發汗法會再虛耗衛氣，怕冷就更嚴重；用溫針會再損傷營氣，發熱就更劇烈；用瀉下法會再損傷陰液，小便淋瀝就更重。這是因為夏天體內陰氣在內的緣故。《靈樞》說：「陰陽都虛弱不足，補陽則陰液枯竭，補陰則陽氣消亡。」只適合用甘味的藥物來補益正氣，藉以解除暑熱。李東垣創製的清暑益氣湯，深得這個要旨。然而，張仲景只說太陽經而不說脾、肺，是因為熱邪過於熾盛，那麼屬水的寒臟（腎）必定會受到牽連的緣故。

太陽經中暑的病人，身體發熱、疼痛沉重，而且脈象微弱。這是因為夏天被冷水所傷，水氣運行在皮膚中所導致的。

成無己的註解說，脈象虛弱、身體發熱，是感受了暑邪。然而，脈微是中暑所致，身體疼痛沉重是水濕所致。夏天天氣暑熱，用冷水沖洗身體而致病，用一物瓜蒂湯主治。觀察張仲景論述中暑，只列出三種證候，難道是偶然的嗎？他列舉其綱要，是要作為後世的準則。第一條是說明中暑有表熱證，第二條是說明表裡都虛弱，這一條則是外邪鬱遏了時令的火氣而形成中暑。如果是邪氣鬱遏時令火氣所致，比照同類情況來推究其病因，恐怕多得數不完。例如，貪涼吹風的人、感受霧露濕氣的人、吃生冷食物的人、平時體內有積熱的人、陰血本來就虛弱不能耐受大熱的人、有舊邪被新感觸動的人、居住在陰暗潮濕地方的人。凡是這類情況，都足以鬱遏時令火氣而成為中暑的病證。有的輕、有的重；有的在表、有的在裡；有的屬虛、有的屬實，隨著具體證候而表現出來。若要論述治療和祛邪退熱，權衡輕重取捨，哪裡是一句話就能說完的呢？

按：張仲景論述中暑的三條條文：第一條講的是因活動（勞動）而得的病，認為中暑屬於外因；第二條講的是因靜止（安逸）而得的病，雖然也叫中暑，實際上是暑病，屬於內因；最後一條講的是因暑熱而受寒涼傷害的病，這是中暑的變證，屬於不內外因。不能將這三種情況混為一談。以上是中暑的證例。

疾病症狀類似桂枝湯證，但是頭不痛、頸項不僵硬，寸口脈輕微浮起，胸口感覺痞塞硬滿，有氣往上衝到咽喉，導致呼吸不暢。這是因為胸中有寒飲（或寒痰），應當用催吐法治療，適合用瓜蒂散。但是，各種失血後以及虛弱的人，不能使用瓜蒂散。

痰飲在體內發動，身體必定會出汗。再加上發熱、怕冷，完全像中風的症狀，但頭不痛、頸項不僵硬。這不是外來的風邪，而是體內蘊藏的寒痰堵塞在胸膈之間。適合用瓜蒂散的苦寒藥性，配合赤小豆利水，以及淡豆豉散發邪氣，來迅速湧吐膈上的實痰。這就是《內經》所說的「病位在上者，就順應其勢而用吐法治療」。各種失血後以及虛弱的人禁用，是因為失血後若再使用吐法，則氣也會隨之虛弱；虛弱的人若再使用吐法，則會損傷其陰液，所以是禁忌。

病人手腳冰冷，脈象有時忽然變緊，這是邪氣凝結在胸中。感覺心下部位脹滿而煩躁，雖然覺得飢餓卻吃不下東西，這表示病位在胸中，應當用吐法治療，適合用瓜蒂散。

手腳冰冷，與厥陰病「厥逆越深則鬱熱越深」的症狀相似。但這裡的脈象是忽然變緊，有時候又不緊，這就很不像了。可見這是痰飲結聚在胸中，隨著人體之氣上下活動，所以脈象時而緊、時而緩，並且出現煩躁、脹滿、不能進食的症狀。

這一條原本編在「厥陰篇」中。而在〈辨不可吐、不可下〉篇中，又有一條說：「病人手腳冰冷，脈象忽然出現結脈，這是因為邪氣停留在胸中，心下脹滿煩躁，想吃東西卻吃不下，病位在胸中，應當用吐法。」這與本條沒有差別。只是本條說「脈乍緊」，那一條說「脈乍結」。緊脈代表寒飲結聚，結脈代表痰飲隱伏的脈象，都屬於瓜蒂散的適應證，不必同時保留兩條。然而，這裡的手腳冰冷，也屬於寒飲宿疾，與厥陰病的病證有什麼關係呢？

病在胸膈部位，屬於各種實邪停聚。胸中鬱悶而疼痛，不能吃東西，想要叫人按壓胸部，按壓後反而產生口水或痰液。腹瀉每天十多次，脈象反而見遲，但寸口脈略顯滑象。這種情況可以催吐，一吐之後，腹瀉就會停止。

疼痛而不能吃東西，按壓時反而有涎液唾液，就知道是胸中有寒痰。腹瀉而脈遲，寸口脈略滑，這是因為膈上有實邪（寒痰），所以一吐之後，腹瀉自然就會停止。

綜合以上三條，總體顯示痰飲證可以使用吐法，而不能使用汗法。將它和「食積」、「虛煩」、「腳氣」這四種證候合併起來討論，不要把它們指為「類傷寒」，而只指出它們都「不可發汗」，這個道理非常精闢。因為食積已經是胸中陽氣不能布散，如果再發汗，會使陽氣外越，導致體內只剩一團陰氣用事，反而形成更危險的證候。虛煩則是胃中津液已經枯竭，如果再發汗，津液就會完全喪失。腳氣是感受了地氣的濕邪，邪氣從腳開始侵入，這正是「濕家不可發汗」的道理。以上是痰飲證的例證。

問：人患有宿食病，如何辨別呢？老師說：寸口脈浮而且大，按壓下去反而感到澀滯，尺部脈也是微而澀，因此知道胃腸中有宿食停滯。應當用瀉下法治療，適合用大承氣湯。

寸口就是氣口，是《靈樞·經脈》篇用來與人迎脈相對應的稱呼。氣口的脈象，浮取感覺很大，但按壓下去反而呈現澀象，尺部脈也是微弱而澀。這是因為胃中的營氣受到損傷，所以氣口的脈象雖然浮大，但卻不能滑利充實，重按時反而顯得澀滯。尺部脈也微弱而澀，是因為腐敗的穢物已經進入大腸，肺與大腸是表裡關係，所以尺部脈自然也會出現澀象。所謂的「亦微而澀」，這個「亦」字是從上文貫通到下文，意思是說脈浮大，但按壓時略帶澀象，並非指脈搏微弱無力。只有在浮大脈中按壓時發現略帶澀象，才可以用大承氣湯瀉下。如果純粹見到微弱而澀的脈象，按壓時感覺不充實，那就屬於胃氣虛寒、冷食停滯的證候，應當使用枳實理中湯這類幫助胃氣、消導食滯的藥物，哪裡還是大承氣湯的適應證呢？

這一條之下，《金匱要略》還有：「脈數而滑的是實證，這是有宿食，用瀉下法會痊癒，適合用大承氣湯。數脈代表病在腑，滑脈就像珠子流利滑動，這是實證的表現。因為宿食停留在腑中，有內在的病證，就會在外面表現出相應的脈象。」

腹瀉而沒有食慾的，是因為有宿食停滯的緣故，應當用瀉下法，給予大承氣湯。這裡的「不欲食」（沒有食慾），並不是「不能食」（吞嚥困難或無法進食），而是因為傷食而厭惡食物的明確證據。

腹瀉時脈象反而出現滑脈，這表示體內應當有需要去除的積滯，用瀉下法才會痊癒，適合用大承氣湯。

腹瀉，我們通常擔心是陰寒證，或者是腸胃虛寒、滑脫不止所致。但現在脈象見到滑實，就知道這是熱邪在體內結聚，應該有需要去除的實邪，不能去止瀉。適合用大承氣湯來攻擊其內結的實熱，腐敗穢濁的東西去除後，腹瀉自然就會停止。

腹瀉時，寸、關、尺三部脈象都平穩正常，但按壓病人的心下部位感覺硬滿的，應當趕快用瀉下法，適合用大承氣湯。

腹瀉時寸、關、尺三部脈象都平穩正常，表示這個人的元氣本來就比較強健。再加上按壓心下部位感覺硬滿，這是食物停滯在腸胃（中宮）的表現，沒有疑問。

腹瀉時脈象遲而滑，這是體內有實邪的表現。腹瀉沒有要停止的跡象，應當用瀉下法，適合用大承氣湯。

脈遲是陽明經（胃腸）氣機結滯的表現。如果脈遲而不滑，表示結滯尚未形成堅硬的實邪，不可用攻下法。現在是脈遲而滑，即使病人自己正在腹瀉，也必須用瀉下法治療。瀉下之後，體內（胃腸）的氣機得以通暢，那麼脈象自然就不再是滑脈，也不會再有遲脈了。

病人腹部脹滿疼痛的，這是實證，應當用瀉下法，適合用大承氣湯。

腹部疼痛但不脹滿的，是陰寒證；腹部脹滿但不疼痛的，是氣虛氣滯。現在腹部既脹滿又疼痛，毫無疑問是實邪結聚，必須趕快用瀉下法。宿食停留在胃上脘部位的，應當用吐法。