厥陰篇（3）

厥逆和下利並見發熱，是陰陽不能並存的局面。發熱又厥逆持續七天，這是發熱的仍然發熱，厥逆下利的仍然厥逆下利，陰陽各自發展到極端，完全沒有相互協調的機會。因此，即使還沒有出現煩躁，已經屬於難治之症。因為如果治療發熱，就會使厥逆和下利更加嚴重；如果治療厥逆和下利，就會使發熱更甚，直到陰陽兩方都衰竭才會停止。

傷寒病，脈象遲緩，到了第六、七天，反而用黃芩湯來清洩他的熱邪。脈遲是寒的表現，現在又用黃芩湯來去除他的熱，腹中應當寒冷，應該不能吃東西，現在反而能進食，這種情況叫做「除中」，是必死的徵兆。

脈遲是寒象，寒證表示胃中的陽氣已經虛弱，不能再使用寒涼藥物了。腹中就是指胃中，現在胃寒冷反而能進食，這是胃氣敗露、耗散無餘的表現，其中的陽氣也必定會逐漸消失，不能長久存在，所以是必死之症。這與後面條文所說「吃麵條後不發熱」的情況相比，自然是天壤之別。以上是純陰無陽的證候。

下利而脈象大的，是虛證，是因為強行使用瀉下藥的緣故。如果脈象浮而有力（如按鼓皮），因而產生腸鳴的，屬於當歸四逆湯主治的範圍。

下利而脈大，是虛弱的陽氣下陷。如果脈象浮而有力（如按鼓皮），是風邪趁虛侵襲肝臟。風邪聚集，就會導致水飲停留，因此產生腸鳴的，適宜用當歸四逆湯來疏散風邪、通利水濕。

手足冰冷，脈象細小像是要斷絕一樣的，用當歸四逆湯主治。如果這個人體內有長久存在的寒邪，適宜用當歸四逆加吳茱萸生薑湯主治。

手足冰冷，脈象細小好像要斷絕，看似是陰寒到了極點，實際上是因為陽邪內陷於厥陰經的營分，由於本體虛弱無法發熱，所以脈細欲絕。這是陰邪鬱遏陽邪的緣故。所以張仲景處方，仍然用桂枝湯來調和內外，加當歸來調和厥陰經的營血，用通草來疏通太陽經的本氣，用細辛來清淨少陰經的病源，使陽邪能夠從體表解除，這本來就不是治療陰寒證四逆的藥方。脈細欲絕，是陰氣在體內衰弱，不能鼓動血脈，同時肌表的陽氣也虛弱，與真正陽氣內虧的情況不同。所以藥中適宜用當歸、芍藥來滋養陰血，不宜用乾薑、附子來劫奪陰液。即使這個人素有久寒，也只是增加吳茱萸、生薑。由此看來，乾薑、附子難道不在禁用之列嗎？所謂「久寒」，是指陳舊、長久的寒邪，而不是當時直接中傷的寒邪，這是顯而易見的。

前一條文說下利脈大也用這個湯方，是因為下利過多損傷了陰液，陰液受傷則陽氣無所依附，所以脈象雖然浮大，但證候仍然屬於血虛。傷寒病，脈象急促，同時手足厥逆的，可以用艾灸治療。

手足厥逆，本來應當使用四逆湯，但因為他的脈象急促，知道這是陽氣內陷，而不是陽氣虛弱，所以只用艾灸來疏通陽氣，不可使用溫經的藥物來助長陽氣。

凡是出現四肢逆冷（厥證）的，不可使用瀉下法，虛弱的病人也是這樣。總之，厥證的發生，是因為陰氣和陽氣不能相互順暢地銜接，於是就形成厥，厥就是指手足冰冷。

厥證有寒厥和熱厥的不同，治療方法雖然有天壤之別，但不可使用瀉下法的原則是一樣的。這總歸是因為脾胃的陰氣和陽氣不能相互順暢地銜接，所以不能溫煦四肢末端罷了。

傷寒病，發熱輕微、厥逆也輕微，只是手指頭發涼，病人沉默不語、不想吃東西，煩躁了幾天，如果小便通暢且顏色清白，這是熱邪已經解除的表現，病人會想要吃東西，這個病就會痊癒。如果厥逆加重並且嘔吐，胸脅部感到煩悶脹滿，那麼之後必定會便血。

發熱輕微、厥逆也輕微，只是手指頭稍微發涼，這個症狀原本不算嚴重。但是病人沉默不想吃東西，煩躁了幾天，胃中的津液已經受傷而睏乏了。如果小便通暢顏色清白，那麼邪熱就暗中消除了，胃氣逐漸恢復，所以會想吃東西。如果厥逆加重並且嘔吐，胸脅脹滿不消退，這是邪氣聚集在中焦，所以嘔吐並煩悶脹滿，之後陰邪必定會向下走竅而便血，這是因為厥陰經主管血的緣故。下利，寸脈反而浮數，尺部脈象自然澀滯的，一定會排膿血。

下利是陰邪，浮數是陽脈。如果陰邪將盡、陽氣恢復，那麼尺脈自然會平和。現在尺脈部位自然呈現澀象，這是熱邪在陰分搏結。雖然寸口部位出現了陽脈，但最終陰邪必定會向下走竅而排出膿血。

這一條（指s013）與上一條（指s012）出現厥逆、嘔吐、胸脅煩悶脹滿的，雖然有輕重的不同，但治療方法沒有差異，都適合用白頭翁湯。等到膿血停止後，再用芍藥甘草湯。

傷寒病，發熱四天，厥逆反而只有三天，然後又發熱四天，這是厥逆日數少、發熱日數多，這個病應當會痊癒。但如果從第四天到第七天，發熱仍不退的，之後必定會便膿血。傷寒病，厥逆四天，發熱反而只有三天，接著又厥逆五天，這個病情是在加重。因為寒象多、熱象少，陽氣衰退，所以是病情加重。

太陽病以怕冷發熱為病情加重，是擔心邪氣向內傳變；厥陰病以厥逆日數少、發熱日數多為病情好轉，是欣喜其陰邪將盡、陽氣恢復。但是，如果熱氣有餘，又會成為發生內外癰膿、便血的徵兆了。

傷寒病，起初發熱六天，厥逆反而持續了九天並且伴隨下利。凡是厥逆而下利的，應當不能吃東西，現在反而能進食的，要警惕是「除中」證。可以給他吃些麵條一類的食物試試，如果吃完後沒有發熱，就知道胃氣還在，病必定會好轉。（之所以要試探，是）恐怕會突然出現暴熱，然後很快又消失。過了三天再為他診脈，如果發熱仍然持續的，可以預期在第二天半夜時分痊癒。之所以這樣判斷，是因為原本發熱六天，厥逆反而九天，之後又發熱三天，加上前面的六天，也是九天，與厥逆的天數相對應，所以預期在第二天半夜痊癒。如果過了三天診脈，脈象數，發熱不消退的，這是熱氣有餘，必定會發生癰膿。

少陰經中，內藏真陽，最擔心出現四肢逆冷，所以說嘔吐下利而手足不逆冷，反而發熱的，不會死亡。厥陰經中，內部沒有真陽，不怕它出現厥逆，只怕它不能發熱，以及發熱少、厥逆多的情況。然而厥證大多兼有下利，其中陽熱轉變為陰寒的，十例中常有六七例。論述中擔心暴熱出現後又很快消失，以及過了三天診脈，發熱仍然存在，這就像親眼看到了厥證重視發熱的脈象和證候。然而，如果獲得的發熱能與厥逆的天數相應，尤其沒有後患。如果熱氣有餘，病勢雖然退了，之後必定會發生癰膿。這是因為厥陰經主管血，熱與血長時間糾結不散，必定會導致壅塞腐敗。

傷寒病，出現厥逆並且心下悸動的，應當先治療水飲，適合給予茯苓甘草湯，然後再治療厥逆。如果不這樣做，水飲浸漬進入腸胃，必定會導致下利。

傷寒病出現厥逆且心下悸動，是因為邪熱內陷較深，病人飲水過多，水氣上逆侵犯心臟所致。水是心火所畏懼的，所以水氣侵犯心臟就會導致心跳不寧。水飲造成的禍患，比其他邪氣更嚴重。所以趁它還沒有浸漬入腸胃，先用茯苓甘草湯來清除下利的根源，之後再治療厥逆，這樣或許能避免厥逆和下利相互因果、惡化下去。

下利之後，又出現心煩，用手按壓心下部位感覺柔軟的，這是虛煩，適宜用梔子豉湯。

已經下利了卻又出現心煩，似乎邪氣沒有完全解除，但必須是心下柔軟而不脹滿，這才是虛煩。這與陽明病誤用瀉下後導致的胃虛膈熱證非常相似，所以都用涌吐的方法（梔子豉湯）。

傷寒六七天，經過峻猛的瀉下治療後，出現寸脈沉而遲，手足厥逆，尺脈摸不到，咽喉不舒暢，吐膿血，以及腹瀉不止的，這是難治之證，用麻黃升麻湯主治。這是表裡錯雜的邪氣，雖然難治，但並非死證。峻下之後寸脈沉而遲，明顯是陽邪內陷陰分的緣故，不能與陽氣衰微的情況相提並論。手足厥冷，是胃氣不能布散的表現。尺脈摸不到，是因為腹瀉不止導致陰津下脫。咽喉不舒暢，吐膿血，是陽邪搏結於陰分而向上逆行。所以張仲景特意從陰分中提出陽邪，使病人得以出汗，從而錯雜的邪氣全部解除。

有人問：傷寒的三陽證應該用汗法，而厥陰證中卻有麻黃升麻湯的例子，這是為什麼呢？詳細考察這個病症的起因，原本是冬天的溫病，因為有咽喉痛和下利，所以被誤認為是傷寒的裡證而用了瀉下法，導致腹瀉不止，脈象變為沉遲，證候變為厥逆，這些都是因為熱邪內陷所造成的種種危險情況。依賴病人體內的真陽尚未耗散，還能驅逐邪氣外出，因而表現出咽喉不舒暢、吐膿血，這明顯是熱邪被驅出，遊溢於少陰經脈的表現，也是肝木枯槁、心火燔灼，進而侵犯肺金的表現。方中用麻黃、升麻，是用來升提內陷的熱邪；桂枝、芍藥、甘草、當歸是用來調和營衛。因為太陽、少陰的邪氣已經合併歸入厥陰，所以在桂枝湯的三味藥（桂枝、芍藥、甘草）中，必定加入當歸來調和陰血。萎蕤（玉竹）、天冬向下通達腎氣，用來滋養上源（肺），而且萎蕤是治療風溫、咽痛、熱咳的專用藥。原文雖然沒有說咳嗽，但說咽喉不舒暢、吐膿血，可知病人必定咳嗽得很厲害，然後膿血才會出現。黃芩、芍藥、甘草，治療邪氣內併導致的自利；知母、石膏、甘草，治療熱邪潛伏於少陰導致的厥逆。因為邪氣已經潛伏在少陰，不用知母則鬱熱不能清除；而且熱邪必定要經由陽明經才能解除，不用石膏則腠理不開。之所以使用乾薑、白朮、茯苓，是因為病人已經過峻下，非用這些藥不能保護中焦脾胃。朱奉議（宋代醫家朱肱）用這個方子，減去升麻、知母、天冬、芍藥、乾薑、白朮、桂枝、茯苓，加入葛根、羌活、川芎、杏仁、白薇、青木香來治療風溫，總體上也未超出這個方子的範圍。