陽明下篇（4）

前一條雖然脈象遲緩，但因為有腹部脹滿、呼吸短促的症狀，所以不得不使用瀉下法，而且不容拖延；這一條脈象滑而疾，即使有胡言亂語、潮熱，卻沒有喘息脹滿的實證，只適合用小承氣湯瀉下。瀉下之後脈象反而變得微弱而澀滯，證候轉變為虛寒，所以難以治療。

生病兩三天，脈象虛弱，沒有太陽病或少陽病的證候，出現煩躁、心下硬滿。到了四五天雖然能夠進食，用小承氣湯少量給予，微微調和一下，讓病情稍安定；到了第六天給予承氣湯一升。如果仍然不大便，六七天小便量少，即使不能進食，也只是大便頭硬而後面必定溏泄，未必完全形成硬便，若用攻下法必然導致溏泄。必須等到小便通利，大便確實變硬，才可以攻下，適宜用大承氣湯。

沒有太陽病或少陽病的證候，那麼煩躁、心下硬滿，屬於正陽陽明，可以使用下法是無疑的。但是其人脈象虛弱，雖然能夠進食，也只適合用小承氣湯微微調和，調和得當後已經感覺稍微安定，等到隔日再給予小承氣湯稍微增加用量。這都是因為脈弱所以躊躇。到了六七天竟然不大便，似乎胃中實滿，但小便又少，正是擔心胃氣虛弱而膀胱氣化的源頭受阻，水分轉而滲入大腸，導致先硬後溏罷了。所以小便通利則大便必然變硬，才可以攻下。這段文字中能食與不能食，完全與辨別風寒無關，意思是：能食的人不可以因為胃強而輕易瀉下，不能食的人不可以因為胃中有燥屎而輕易瀉下。

傷寒病經過催吐或瀉下後仍未解除，不大便五六天，甚至十多天，午後申時前後出現潮熱，不怕冷，自言自語，如同見到鬼怪。如果嚴重的，發作時不認識人，循衣摸床，驚惕不安，輕微喘息，兩眼直視。脈象弦的可以存活，脈象澀的會死亡。病情輕微的，只有發熱、胡言亂語，用大承氣湯主治。如果服用一次後大便通利，就停止後續的服藥。

按：少陽陽明病胡言亂語而脈象短促的會死。因為陽明的脈象本來是長的，反而出現短促，是陰陽不相依附的緣故，所以會死。這裡說脈弦的能生，脈澀的會死。因為弦是少陽的脈象，雖然木氣剋制土氣，但土氣尚未敗壞到極點，還能生養木氣，所以還可以存活；澀則津液耗竭，血氣完全敗亡，所以會死。

另外，土氣衰弱而下陷，木邪難以承擔，所以弦脈主凶；這裡大便硬而土氣實，所以弦脈主生。

出汗並且胡言亂語的，是因為胃中有燥屎，這屬於風邪所致，必須用下法。必須等邪氣過了經脈才能瀉下，如果瀉下太早，語言必定更加錯亂，這是因為表虛而裏實的緣故。瀉下之後就會痊癒，適合用大承氣湯。

這一條的文字，看似淺顯而實際上很深奧。張仲景恐怕後人不能理解，已經自己做了註解，不知後人為何還不明白。胃中有燥屎本來應當用下法，但因為胡言亂語兼有出汗，知道風邪在胸中，必須等待邪氣經過經脈後再瀉下，才不會增加困擾。之所以如此，是因為風邪的特性善於運行且多變化，如果瀉下太早，只會引導風邪走竄孔竅、擾亂神明罷了。然而胃中有燥屎，瀉下也不算大錯，小錯只在於沒有辨證兼有風邪。像這樣的情況，必須再大力瀉下一次，希望大腸空了之後風邪得以一併排出，自然就會痊癒。這是通因通用的方法，也是將錯就錯的方法。

陽明病，胡言亂語且出現潮熱，反而不能進食的，胃中必定有五六枚燥屎，適合用大承氣湯瀉下。如果能進食的，只是大便硬而已。

「宜大承氣湯下之」這句，原來放在「但鞕爾」之下，現在更正。這是根據能食與不能食來辨別燥結的輕重。仔細看張仲景的說法：病人潮熱、胡言亂語，都是胃中熱盛所致。胃熱則能消化食物，現在反而不能進食，這必定是熱邪損傷了胃中的津液，氣化功能不能下行，燥屎逆行上攻於胃的緣故。所以適合用大承氣湯，趕快祛除亢盛至極的陽邪，來挽救即將枯竭的陰液。如果能進食，說明胃中氣化功能自行運作，熱邪原本不盛，津液不至於大傷，大便雖然硬但不久會自行排出，不必用藥反而損傷正氣。如果因為能食而大便硬就使用承氣湯，就大大違背了張仲景平日顧慮津液的宗旨。

陽明病，發熱、出汗多的，應當急用下法，適合用大承氣湯。

出汗多則津液向外滲漏，加上發熱，那麼津液全部隨著熱勢蒸騰到體外，再也沒有其他方法來止住出汗。只有趕快瀉下，引導熱勢從大腸排出，希望津液不至於全部外洩罷了。

陽明病，用下法之後，心中懊憹而煩躁，如果胃中還有燥屎的，可以再用攻下法；如果腹部微滿，大便頭硬而後面必定溏泄的，不可攻下。如果有燥屎，適合用大承氣湯。

先用小承氣湯試探是否可以瀉下，然後再用大承氣湯瀉下。如果瀉下之後心中懊憹而煩躁，這是病在氣分沒有解除，應當觀察所瀉出的東西有多少，是結塊還是溏泄，然後才能決定是否可以再瀉下。假設先前瀉下的是先硬後溏，即使腹部微滿，也是表邪乘虛入裡的徵象，不可以立即瀉下，必須等到結實確定，才可以攻下。如果先前瀉下的完全是燥屎，說明瀉下未盡，就應當再給予大承氣湯，來協同前藥，趕快驅除熱邪，那麼煩滿就會立刻解除。

病人不大便五六天，肚臍周圍疼痛，煩躁發作有一定時間的，這是因為有燥屎，所以導致不大便。

發作有一定時間，是邪熱攻擊燥屎向上衝逆的緣故。趕快用大承氣湯瀉下，毫無疑問。

經過大瀉之後六七天仍然不大便，煩躁不解，腹部脹滿疼痛的，這是因為有燥屎。之所以如此，是因為原本有宿食的緣故，適合用大承氣湯。

經過大瀉之後六七天又不大便，反而加重煩滿腹痛，這是因為先前胃中受傷的宿食，在瀉下之後才得以排出，但到了大腸又重新結聚。應當再次攻下，那麼熱邪與燥屎全部去除，才能解散。

病人小便不暢利，大便時而困難時而容易，時有輕微發熱，氣喘、胃部不適不能平臥的，是有燥屎，適合用大承氣湯。

時有微熱、氣喘急促、昏悶眩暈不能平臥，這是胃腑熱邪內實的緣故。因為病人膀胱平素就有蓄積的熱邪，剛生病就小便不利，所以大便時而困難時而容易。津液既然滲入大腸，那麼膀胱就越來越乾涸，熱邪越加牢固。所以應當急用下法，以救治陰液為要務。發汗後病仍不解，反而腹部脹滿疼痛的，應當急用下法，適合用大承氣湯。

發汗後病仍不解，反而腹部脹滿疼痛，那麼邪氣不在體表而在體內。只有趕快瀉下這一方法，希望脹滿消除而疾病自然解除。腹部脹滿不減輕，即使減輕也微不足道，應當用下法，適合用大承氣湯。

腹部脹滿有時減輕又恢復原狀，這是虛滿，應當用溫藥。現在雖然稍微減輕，但實際上並沒有不脹滿，所以說是減輕微不足道。意思是脹滿達到十分，即使減去一兩分，也不足以削弱它的氣勢，應當用瀉下法，毫無疑問。

傷寒六七天，眼睛看東西不清楚，眼珠轉動不靈活，沒有明顯的表證和裏證，大便困難，身體微熱的，這是實證，應當急用下法，適合用大承氣湯。

這一條，辨證最為細微。大便困難，但不是長期便秘，裏證並不緊急；身體微熱，但不是高熱，表證也不緊急。所以說沒有表裏證，從這裡可以驗證熱邪在體內。熱邪在體內，也並不緊急，但這個人眼睛看不清，眼珠不靈活，那就緊急了。因為陽明經脈連絡眼睛，陽明熱邪亢盛，就會造成土邪欺凌水液。考慮只有趕快瀉下，以救治陰液為要務。以上是正陽陽明腑證。

陽明病，本來就自行出汗，醫生又加重發汗，病已經好轉，但仍有些微煩不舒暢的，這是因為大便必定乾硬的緣故。由於津液亡失，胃中乾燥，所以導致大便乾硬。應當問他每天小便幾次，如果原來每天小便三四次，現在只有兩次，就知道大便不久就會排出。現在因為小便次數減少，津液應當會迴流入胃中，所以知道不久必定會大便。