陽明下篇（3）

脈象浮而大，心下反而硬滿，有熱邪屬於臟的，用攻下法治療，不要讓他發汗。

傷寒病以脈浮為表證，胸滿為陽邪，這裡的脈浮是熱氣內蒸而達於表，必定是五六天後脈反而浮大，絕不是初病表證脈浮可比；心下硬滿是燥結逆攻所致，必定先有腹脹，然後才變為心下硬滿，也絕不是初病陽邪上結可比。所以仲景特別申明說：有熱邪屬於臟，是說體內有實熱燥屎逆攻脾臟，並且告誡說不要讓他發汗，應當急用攻下，這就是所謂憑證不憑脈。

屬於腑的，不要讓他小便次數多，小便次數多就會大便硬，汗多則熱邪解除，汗少則大便困難，脈遲的還不可攻下。

邪氣進入陽明之腑，必定有自汗、小便多，因為實熱內結，津液旁滲的緣故，所以仲景有陽明病汗多時禁止利小便的告誡。這裡熱邪雖進入陽明，但尚未形成里實，仍適宜和解，比如小柴胡湯熱服，也能出汗，汗多則邪從汗解而熱退，汗少則邪熱內結而大便困難。如果脈遲，說明熱尚少，燥結未定硬，須等到脈數而結定，然後攻下。這兩條原先在脈法篇中，現在歸入這裡。

太陽病三日，發汗後病不解，出現蒸蒸發熱的，屬於胃病，用調胃承氣湯主治。

原本是太陽中風，誤用麻黃湯發汗，汗出過多，反而損傷胃中津液，所以病不解，熱邪乘虛內入，而成為里熱之證。所謂「蒸蒸」，是熱勢從內部騰達於外。因為熱在胃，所以用承氣湯來調其胃，胃調則病渙然消除了。傷寒吐後腹部脹滿的，給予調胃承氣湯。

吐後腹部脹滿，則邪氣不在胸，它是里實可知，但腹滿而不痛，終究是表邪入里，尚未結實，所以不宜峻下，少量給予調胃承氣湯調和即可。

陽明病，沒有經過吐下，心煩的，可以給予調胃承氣湯。

胃氣及津液既然沒有因吐下而損傷，那麼心煩明顯是胃中熱熾，所以可以給予調胃承氣湯，以安胃而保全津液。所謂「可與」，是希望醫者臨病斟酌，不可徑直進行攻下。

太陽病，過了經十餘日，心下泛泛欲吐而胸中痛，大便反而溏泄，腹微滿，鬱鬱微煩。如果在此之前曾經大吐大下，就給予調胃承氣湯；如果不是這樣，則不可給予。但欲嘔、胸中痛、微溏的，這不是柴胡證而嘔，所以知道是曾經極吐下所致。

太陽病過了經十餘日，心下泛泛欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反而溏，腹微滿，鬱鬱微煩，這有兩種辨別：如果曾經大吐大下，是胃氣受傷，邪氣乘虛而入，所以用調胃承氣之法；如果沒有經過極吐下，只是欲嘔不嘔，胸中痛而微溏，那麼痛不是吐所傷，溏不是攻所致，調胃之法不可用。豈但調胃不可用，就連柴胡也不可用，因為邪氣尚在太陽高位，只治陽明少陽，邪氣不會服從。解太陽之邪，仲景已經說得很詳細，所以這裡只示其意。如果此人欲嘔，則是因吐下所傷而致，又不在太陽了。

傷寒十三日不解，過了經期而出現譫語的，是因為有熱，應當用湯藥攻下。如果小便通利，大便應當硬，反而下利，脈象調和的，知道是醫生用了丸藥攻下，這不是正確的治法。如果是自然下利，脈象應當微厥，現在反而調和，這是內實，用調胃承氣湯主治。

這一條原本沒有表證，雖然用丸藥誤下，但脈象仍然調和，就是內實。按仲景的下法，屢次以用丸藥為戒，只有治療脾約的麻仁丸一條，因為其人平素津枯腸結，所以雖然邪在太陽，就用丸藥緩下以潤其腸，使外邪不因峻攻而內陷。如果等到陽明腑實才攻下，恐怕無法挽救津液了。

陽明病，用下法後，體表有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，飢不能食，但頭汗出的，用梔子豉湯主治。

這是濕熱上攻之證。下後體表有熱，手足溫，不結胸，則外邪原不甚重。如果其人頭出汗，也是胸中鬱熱上蒸所致，宜因其高而揚之，用梔子豉湯以撤其熱，則陽氣得以向下通於陰，而周身濈然汗出而解。

趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，這是脾約，用麻仁丸主治。

成注說胃強脾弱，脾不能為胃運行津液，這是大錯。如果真是脾弱，就應當補，為什麼麻仁丸中反而加大黃、厚朴、枳實呢？仲景說胃強，原本沒有說脾弱，況且他所說的胃強，正是因脾之強而強。所謂「約」，是省約的意思。脾氣過強，將三五日胃中所受的穀物，省約為一二彈丸而出，全是脾土過燥，致使胃中的津液日漸乾枯，所以大便困難。假設脾氣弱，就應當泄瀉，豈有反而困難之理？相傳認為脾約不能約束胃中之水，為什麼反而能約束胃中之穀呢？在陽明例中，凡是宜攻下的，唯恐邪未入胃，大便不硬，又恐初硬後溏，不可妄攻。若想攻之，先與小承氣湯，試其轉失氣，然後方可攻。這些都是顧慮脾氣之弱，所以遲疑。至於脾約一證，在太陽時就已經應當攻下，何必等到陽明呢？

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。

這是說脾約應當攻下而不攻下，則浮澀轉為浮芤，津液竭盡而難以下攻。其陽則絕，就是陽絕於裡，亡津液的互辭。

趙以德說：胃中陽熱亢盛，脾沒有陰氣來調和，孤陽無偶，不到燔灼竭絕不止。以上是太陽陽明腑證。

陽明病潮熱，大便微硬的，可以給予大承氣湯；不硬的，不可給予。如果不大便六七日，恐怕有燥屎，想知道的方法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣的，這是有燥屎，才可以攻下；如果不轉失氣，這是只是初頭硬，後必溏，不可攻下。攻下必定導致脹滿不能食。想喝水的，給他水就會噦逆。其後發熱的，必定大便復硬而少，用小承氣湯調和。不轉失氣的，謹慎不可攻下。

腹中之氣，得到攻藥後不轉動，則屬於虛寒，所以誤攻而證變脹滿、不能食及噦逆。攻後重複發熱，大便因此可得硬，但為時未久，必定不多，仍用小承氣湯調和。如果腹中氣仍不轉動，則不但大承氣湯大差，就是小承氣湯也小差。

陽明病脈遲，雖然汗出但不惡寒的，身體必定沉重，短氣，腹滿而喘，有潮熱的，這是表邪欲解，可以攻裡。手足濈然而汗出的，這是大便已硬，用大承氣湯主治。如果汗多微發熱惡寒，表邪未解，其熱不潮，不可與承氣湯。如果腹大滿不通，可以與小承氣湯微和胃氣，不要大泄下。

仲景既說脈遲尚不可攻，而此證首言脈遲又說可攻，為什麼呢？所謂脈遲尚不可攻，是因為腹中熱尚未甚，燥結未定，所以尚未宜攻下，攻之必定脹滿不食，而變生結胸、痞滿等證。須等到脈實結定之後，方可攻之。此條雖云脈遲，但按之必定實，而且其證一一盡顯胃實，所以應當攻下無疑。如果因脈遲而妨礙一切下證，那麼大陷胸湯的下證最急的，也將因循縮手待斃嗎？

陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾的，用小承氣湯主治。於是給予承氣湯一升，腹中轉失氣的，再服一升；若不轉失氣，不要再給。明日仍不大便，脈反微澀的，是裡虛，為難治，不可再與承氣湯。