陽明下篇（2）

患病六七天，脈象遲緩浮弱，怕風怕冷，手腳溫暖，醫生用了兩三次攻下法，病人不能進食，而且脅下脹滿疼痛，面目及全身發黃，頸項僵硬，小便困難，如果給予柴胡湯，之後必然會出現肛門重墜感；本來口渴而喝水就嘔吐的，柴胡湯不適合給予；吃了穀物就會呃逆。

六七天沒有高熱，手腳溫暖，這是邪氣將要進入裏證；因為脈象遲緩浮弱，所以邪氣仍留連在肌表，怕風沒有消除，反而用了兩三次攻下法，導致太陽經的邪氣內陷，胃氣虛寒不能進食，脅下脹滿疼痛，像是痞證卻又不是痞證，面目及全身發黃，頸項僵硬，小便困難，這是上下寒飲停結所致；只適宜用五苓散來解表利水，如果誤認為少陽證，又給予柴胡這類寒涼藥劑，必定會出現肛門重墜、嘔吐呃逆，這些都是津液耗傷、胃中寒冷的徵象。

病人脈象數，數主熱，應當能消化水穀而食慾增加，卻反而嘔吐，這是因為發汗使陽氣微弱，胸膈內空虛，脈象才數；數是虛浮的熱，不能消化水穀，因為胃中虛冷，所以嘔吐。

凡是脈象，陽氣亢盛則數，陰氣亢盛則遲；這個病人陽氣已經微弱，為何脈象反而數？脈象既然數，為何胃反而寒冷？這不可不探求其原因。大概脈象的數，是由於誤用辛溫發散藥，而遺留了虛浮的熱；胃的寒冷，是由於陽氣不足，而產生了內寒。醫生見到脈數，反而用寒涼藥劑來攻瀉沒有病的部位，必定導致上下的陽氣都受損，之後脈象從陰的屬性轉變為弦脈，胃氣耗盡，變成反胃了。

陽明病，發熱汗出，這是熱邪向外宣洩，不會發生黃疸；如果只有頭部出汗，身體沒有汗，汗出到頸部就停止，小便不暢，口渴想喝水，這是濕熱鬱積在體內，身體必定會發黃，用茵陳蒿湯主治。

濕熱鬱積在體內而用茵陳蒿湯，與太陽經寒濕導致身體發黃如橘色的病證是同樣的道理；但是那是因為腹部輕微脹滿，這是因為口渴飲水，所以用大黃輔助茵陳，來驅除熱邪、通利濕氣。

陽明病，面色帶有紅色，不可用攻下法；如果攻下，必定會發熱、身體發黃、小便不暢。

下元虛弱的人，剛感受外邪，就會夾雜虛火而面色通紅；在太陽經時，就不可以胡亂使用發汗法，何況在陽明經，能胡亂攻下嗎？總是由於真陽本來虛弱，無根之火隨著表藥的藥性上升，就會出現咽喉乾燥、煩躁、腳冷；隨著裏藥的藥性下降，就會發熱、身體發黃、小便不暢。

陽明病，沒有汗，小便不暢，心中煩躁不安的，身體必定會發黃。

體表不能出汗，下面不能排尿，而熱邪鬱積在胸中不能宣洩，勢必會蒸蒸身體而發為黃疸。

陽明病誤用火法，額頭上微微出汗，小便不暢的，必定會發黃。

綜合以上四條來看，陽明病濕氣停滯、熱邪鬱積，而煩渴加重，勢必會發黃；但是汗出則熱邪從體表外洩，黃疸就可以避免；小便多則熱邪從下焦排泄，黃疸也可以避免。如果誤用攻下，那麼熱邪越發內陷，津液越發受傷，而汗與小便就更不可能得到了；如果誤用火法，那麼熱邪越發熾盛，津液向上奔湧，額頭雖然微微出汗，但全身的汗與小便就更不可能得到了；發黃的變證，怎能避免呢？發黃與前文所說的穀疸，本來是同一個證候，但是那個是因脈遲胃冷而得，就與固瘕（頑固的積聚）及呃逆，是同源而不同流派的病證。

陽明病，出現下血、譫語的，這是熱邪侵入血室；如果只有頭部出汗，可以針刺期門穴，順著其實邪所在而瀉之，就會全身出汗而痊愈。

婦女月經剛來或剛結束，邪熱就會趁虛侵入血室；男子陽明經下血而譫語的，也是熱入血室，總之都是邪熱乘虛侵入。曾經見過大量吐血之後，因停食感受寒邪而發熱，到夜間譫語的，也用熱入血室的治法而痊愈。《明理論》說：衝脈是血室，婦人則隨著月經而入，男子則由陽明經而入。

陽明病，病人健忘的，必定有蓄血；之所以如此，是因為本來就有長期的瘀血，所以導致健忘。糞便雖然乾硬，但大便反而容易排出，糞便顏色必定是黑的，適宜用抵當湯主治。

太陽經熱邪結於膀胱，輕的證狀如發狂，用桃核承氣湯；重的則發狂，用抵當湯。這個陽明病健忘的證候，本來比如狂的證候稍輕，卻用抵當湯峻猛攻下，是因為陽明經多血，陽明經的血結，比太陽經的更難攻動的緣故。

按：大便顏色發黑，雖然說是瘀血，但熱邪燥結的顏色也未必不黑。只是瘀血則黏黑如漆，燥結則晦黑如煤，這是明確的分辨。

病人沒有表證也沒有裏證，發熱七八天，雖然脈象浮數，可以攻下；假使已經攻下，脈數不解，導致熱邪能消化水穀、容易飢餓，到了六七天不大便的，是有瘀血，適宜用抵當湯；如果脈數不解，而腹瀉不止，必定會挾帶熱邪而排膿血便。

疾病雖然七八天，仍然發熱、脈浮數，仍然屬於太陽表證。因為誤下引邪內陷，所以脈數不解，內外合邪，而出現消化水穀、食慾旺盛；穀物吃進去很多，反而到六七天不大便，而且不煩渴，這就知道其證不是氣結，而是血結。因為表證誤下，還兼有太陽經的隨經之熱未盡，所以用抵當湯是最恰當的。如果脈數不解，而腹瀉不止，則是針對「假令已下脈數不解」這五句的文字；見到已下後脈數不解、六七天不大便，則適宜用抵當湯；如果腹瀉不止，又應當根據其下血與不下血而分別治療；倘若血分的熱邪不除，必定會挾帶熱邪而排膿血便。

詳細審視這一條，是仲景揣測平庸醫生的假設言辭，意思是說治病不問表證裏證，只要發熱到七八天，雖然脈浮數，就認為都可以攻下；說因為病程已經很久，邪氣已進入腑，可以攻下罷了，並非真的認為這個證候有可下之理。仲景立法至為聖明，絕對沒有脈浮發熱、表證表脈卻教人可以攻下的道理。《尚論》認為七八天為時已久，勢不得不用下法，我覺得很是糊塗。

太陽病，寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，病人發熱汗出，又怕冷、不嘔吐，只有心下痞滿的，這是因為醫生誤用攻下所致。如果沒有誤下，病人不怕冷而口渴，這是轉屬陽明病。大凡小便頻數的，大便必定乾硬；不大便十天，也沒有什麼痛苦。口渴想喝水，應少量給予，並依照法度救治；口渴的，適宜用五苓散。

寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，發熱汗出又怕冷，純粹是太陽中風還沒有解除的證候。假如不是誤下，怎麼會出現心下痞結呢？如果不誤下，那麼心下也不會痞，而太陽證必定逐漸傳經，以至於不怕冷而口渴，邪氣進入陽明是確定了。然而陽明的津液，既然隨著濕熱偏滲到小便，那麼大腸失去濡潤，而大便乾硬，與腸中結熱自是不同，所以十天不大便也沒有什麼痛苦。依照法度救治，去除其濕熱，救護其津液，這是指給予水以及使用五苓散的方法。現在的人用五苓散，只知道水穀偏注大腸時用來利水止瀉，至於津液偏滲小便時用來治療消渴而回覆津液，若非仲景是做不到的。更衣，是說換衣服而去上廁所。

病人有時煩熱，出汗後就緩解，又像瘧疾一樣，到午後申時左右發熱的，屬於陽明病。脈象實的，適宜攻下；脈象浮虛的，適宜發汗。攻下用承氣湯，發汗用桂枝湯。

病人出汗後煩熱解除，是因為太陽經的邪氣將要消除但還沒有完全消除；病人又像瘧疾一樣，午後發熱，則邪氣進入陽明是確定了。發熱就是潮熱，這是陽明病的本候。然而雖然已經進入陽明，還恐怕沒有脫離太陽，所以必須仔細辨別其脈象。脈實的，才是陽明腑證，適宜攻下；如果脈浮虛的，仍然是陽明兼有太陽經證，更適宜發汗而不適宜攻下了。

陽明病，心下痞硬脹滿的，不可用攻下法；如果攻下，腹瀉不止的會死亡；腹瀉停止的會痊愈。

心下痞硬脹滿，是邪氣聚在陽明氣分，證候兼有太陽，所以不可攻下；攻下後腹瀉不止，則邪氣未盡，真氣先脫，所以死亡；腹瀉停止，則邪氣去除，而正氣尚存，所以痊愈。