陽明下篇（1）

問說：疾病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，這是什麼意思？回答說：太陽陽明，是指脾約；正陽陽明，是指胃家實；少陽陽明，是指發汗、利小便之後，胃中乾燥，煩熱、大便困難的狀況。

所謂脾約，是指患者體內津液原本就枯竭，當邪熱還在太陽經時，大便就已經困難了。太陽陽明，是指太陽經的邪熱，不等進入陽明經就直接進入胃腑。正陽陽明，是指經絡的邪氣傳入腑，表邪併入裡，所以稱為胃家實。少陽陽明，是指發汗、利小便之後，胃中乾燥，煩熱、大便困難，這是津液耗盡的緣故。有人認為陽明經傳入少陽經就是少陽陽明，這是錯誤的。如果經絡的邪氣傳入另一經絡，胃中未必會乾燥，大便也未必困難；如果確實是陽明經傳入少陽經的證候，就應該稱為陽明少陽，不能稱為少陽陽明。陽明病，就是胃家實。

問說：什麼原因會得到陽明病？回答說：太陽病使用發汗法，或者攻下法，或者利小便法，這會耗損津液，胃中乾燥，因而轉屬陽明。如果病人不上廁所、裡實、大便困難，這就稱為陽明病。

問說：陽明病的外部證候是什麼？回答說：身體發熱、出汗、不怕冷、反而怕熱。

問說：疾病剛得的第一天，就不怕冷而發熱，這是為什麼？

回答說：雖然剛得病一天，怕冷的感覺將會自行停止，隨即出汗並且怕熱。

問說：怕冷為什麼會自行停止？回答說：陽明屬於中土，是萬物歸屬之處，沒有再傳變的去向。開始時雖然怕冷，但到第二天就會自行停止，這就是陽明病。

本來太陽病初起時發汗，汗出得不透徹，因而轉屬陽明。

傷寒發熱無汗，嘔吐不能進食，反而出汗不斷的，這是轉屬陽明。

傷寒轉屬陽明的，患者微微出汗；既然出汗了，那麼可知熱退嘔吐停止。

脈象陽微而汗出少的，是自趨和調；汗出多的，是太過。陽脈實，如果因為發汗而出汗太多，也是太過。太過會導致陽氣絕於裡，津液耗亡，大便因而堅硬。

中風的脈象，輕微而緩的，是風邪本來輕微，汗出少而不算過度。傷寒的脈象已經到了實的程度，就將要離開太陽經而成為可攻下的證候了。何況過度發汗，怎能不導致津液耗亡、大便因而堅硬，以致傳變為陽明證呢？以上總論陽明腑證的傳變途徑。

陽明中風，口苦、咽乾、腹滿、微喘、發熱、怕冷、脈浮而緊，如果攻下，就會腹滿、小便困難。

這雖然稱為陽明中風，但證候都顯示出傷寒太陽病未除的表現，只是因為有腹滿這一項，知道是熱邪進入陽明。然而終究與大實大滿不同，如果誤用攻下，邪氣就會更加內陷而腹部更脹滿。小便困難，是因為津液耗損。

陽明病脈遲，進食難以吃飽，吃飽就會輕微煩躁、頭暈，必定小便困難，這是將要形成穀疸。即使攻下，腹部脹滿仍然如故，之所以如此，是因為脈遲的緣故。

脈遲表示表證將要消除，但吃東西後輕微煩躁，仍然是外邪助長內熱。頭暈，是風邪上攻。小便困難，是濕邪鬱滯水道。水穀的濕氣，受到熱氣蒸騰而全身發黃。攻下後腹部脹滿如故，因為腹滿已經是邪氣內陷，脈遲則胃不實，白白攻下糟粕，病既不能去除，反而有害。陽明證原本應當攻下，陽明病發展到腹痛，尤其應當急下。唯獨這一證攻下後腹滿必然如故，是因為脈遲則胃氣空虛，津液不充足，其脹滿不過是虛熱內壅，並非結熱當下可比。可見脈遲胃虛，攻下沒有益處，那麼發汗、利小便的方法，用也沒有益處，只應當使用和法，例如甘草乾薑湯先溫暖其中，然後少量給予調胃承氣湯微微調和胃氣。

陽明病如果感受寒邪，不能進食，小便不順利，手腳不斷出汗，這是將要形成固瘕，必定大便先硬後稀。之所以如此，是因為胃中寒冷，水穀不能分別運化的緣故。

稀便久而不止，就稱為固瘕，意思是像癥瘕一樣固結不散。

陽明病，想吃東西，小便反而不利，大便正常，患者骨節疼痛，身上像有熱感，突然發狂，然後出汗而病解。這是因為水氣不能勝過穀氣，水與汗一同排出，脈象由緊轉為和緩就痊愈了。

患者骨節疼痛，是濕邪偏勝；身上有熱感，是熱邪偏勝。濕熱交爭，於是突然發狂，出汗而病解，是因為病人能進食，胃氣有權力，能夠驅除陽明的水與熱，所以水熱不能勝，與汗一同排出。脈緊而痊愈，是因為先前失汗，所以脈緊未去，如今幸而胃氣強盛，所以能夠肌腠開泄，大汗而解，那麼脈象的緊也自然和緩了。

陽明病，不能進食，那麼這種情況下必然會打嗝。之所以如此，是因為胃中虛冷的緣故。因為病人本來虛弱，所以如果攻下，必定會打嗝。

脈浮而遲，表有熱裡有寒，下利清穀的，用四逆湯主治。如果胃中虛冷，不能進食的，喝水就會打嗝。

表熱裡寒，按理應當先急救其裡。太陽經中已經使用四逆湯，對於陽明就更可知了。這一條比前一條虛寒更嚴重，所以不但攻其熱會打嗝，就是喝水也會打嗝。

這五條，一條說「食難用飽」，一條說「欲食」，似乎是指中風而言；一條說「中寒不能食」，以及後面兩條，又明白指出是中寒，所以後人拘泥於這些說法而錯誤註釋。不知道這五條是辨別胃氣的強弱，而不是辨別外邪。所以五個證候中，只有「水不勝穀氣，脈緊則愈」一證是胃氣勝，其餘四條都是脈遲胃冷，反而是水熱所勝的證候。傷寒都是熱證，但病人胃中虛冷的，又不能一概而論。因為胃既虛冷，那麼水穀混雜無法分別，熱邪傳入，必定不能迅速變為實證。胃不實，則不可攻下，即使攻下而水熱不去，只會使胃氣衰敗而打嗝。仲景一一列舉出來，而對於下利清穀這一證，用四逆湯為主。其中較輕的，自然應該以溫胃為主，更不用說了。胃氣素來虛弱的人，外邪侵入，必定反過來增加其熱。胃熱，所以膀胱也熱，氣化不行，小便因而不利，那麼水穀全部注入大腸而導致洞泄、下利清穀。小便不利，趁胃熱而滲入脾，那麼四肢先出現黃色，以至於全身發黃，形成穀疸。手足不斷出汗，則脾中的濕熱得以運行，黃色和穀疸可以避免。但汗從手足而出，水穀之氣未能遍佈全身，不過稍微分擔大腸的急迫之勢，所以不形成洞泄而形成瘕泄。無病的人小便不通，尚且會積滯成病，何況傷寒極紅極熱的小便停蓄不通，怎能沒有這三種變化呢？

傷寒經過大吐大下之後，極度虛弱，又大量出汗，這是因為病人體表之氣鬱滯，又給他喝水來發汗，因此導致打嗝。之所以如此，是因為胃中寒冷的緣故。

傷寒打嗝且腹部脹滿，觀察其大小便，知道哪個部位不通利，通利它就會痊愈。

一種是胃氣虛寒，一種是胃中實熱，不可不分辨。虛寒的用溫法，四逆湯、理中湯之類；實熱的用通利法，承氣湯、五苓散之類。這兩條原先在厥陰篇末尾，現在移入此處。