太陽下篇（4）

傷寒病被醫生誤用下法，接著出現腹瀉完穀不化不止，身體疼痛者，應當趕快救治裏證，之後身體疼痛，大便已調和者，應當趕快救治表證。救治裏證宜用四逆湯，救治表證宜用桂枝湯。

腹瀉完穀不化，是體內陽氣微弱；身體疼痛，是表邪旺盛。按理應當趕快救治在裏的微弱陽氣，等到大便調和，則在裏的陽氣已經恢復，而身體疼痛不止，明白是營衛不和所致，又應當趕快救治其表，使外邪仍從外解。救治裏證與攻伐裏證天差地別，若用攻裏法，必須先表後裏；只有在裏的陰寒極盛，恐怕陽氣暴脫，才不得不趕快救治其裏。厥陰篇中說：腹瀉腹脹，身體疼痛者，先溫其裏，再攻其表，是互相闡明此意。

病人發熱頭痛，脈象反而沉，若未好轉且身體疼痛，應當救治其裏，宜用四逆湯。

病人發熱頭痛，是太陽傷寒，脈象反而沉，是因為其人本來虛弱，或者病後陽氣衰弱。雖然脈沉體虛，但因有頭痛表證而用了解肌藥，病未好轉，反而增加了身體疼痛，這是陽虛陰盛可知，應當給予四逆湯回陽散寒，不解除表證而表證自解了。因為太陽膀胱是腎之腑，腎中陽虛陰盛，勢必傳出於腑，所以宜用四逆湯以消陰復陽。倘若服四逆湯後，脈象變為浮數，仍然身體疼痛頭痛發熱不止，這是裏證得到藥物幫助，驅邪外散的徵候，仍然少用桂枝湯，輔助其發汗，更不必說。以上是寒傷營的變證。

太陽病，得了八九日，症狀像瘧疾，發熱惡寒，發熱多惡寒少，病人不嘔吐，大小便正常，一日二三度發作，脈象微緩的，是將要痊愈。脈微而惡寒的，這是陰陽俱虛，不可再用發汗、攻下、催吐。面色反而有熱色的，是尚未要解除，因為不能得到微微汗出，身體必定發癢，宜用桂枝麻黃各半湯。

太陽病得了八九日，像瘧疾狀，發熱惡寒，熱多寒少，是從初病到現在的證候，下文是以後擬定病情預防變化的言辭，分作三節來看。其人不嘔吐，大小便正常，一日二三度發作，脈浮緩的為將愈，這一節是表和無病，而脈微的，是邪氣輕微緩和，陰陽相等，脈證皆同，是趨向安康的預兆，可以不等發汗而將愈。若脈微而惡寒的，這是陰陽俱虛，不可再用汗、下、吐法，這一節宜用溫法。臉上反而有赤色的，尚未欲解，因為不能得到微微汗出，其身體必定發癢，用桂枝麻黃各半湯，這一節宜等待汗出而解。

第一節頗似小柴胡湯證，所以用不嘔吐、大小便自調來驗證它。第二節雖然脈微惡寒，只宜用小建中湯加黃耆，以溫煦分肉、主管開闔，原本不是溫經的意思。後節面色反而有熱色，說明表邪未盡，所以宜用各半湯，不可與面色通紅相比類而看待。

太陽病發熱惡寒，發熱多惡寒少，脈微弱的，這是無陽，不可再發其汗，宜用桂枝二越婢一湯。

無陽是無津液的通稱，因為津液屬陽，血屬陰。無陽是脾胃衰弱，所以不可再發汗。然而不發汗則風寒終究不能解除，只取桂枝湯的二份以治療風邪，越婢湯的一份以治療鬱熱。越婢，是用石膏的辛涼來化解胃的鬱熱，則熱化解而津液生成，脾氣得以發越，能夠運行胃中的津液。

服桂枝湯後大汗出，脈洪大的，給予桂枝湯如同前法。如果形狀像瘧疾，每日發作兩次的，汗出必能解除，宜用桂枝二麻黃一湯。

這是風多寒少的證候。服桂枝湯，治療風邪而遺漏了寒邪，汗反而大出，脈反而洪大，似乎風邪再度侵襲，所以重複用桂枝湯試探它。如果真是風邪的緣故，立即解除。如果形狀如瘧疾，每日發作兩次，這是邪氣尚未欲解，終究被微寒所持，所以略微兼治寒邪而汗出必愈。

這一條前半與溫熱病篇白虎湯證第七條，只是少了「大煩渴」一句。因為大煩渴，表明熱能消耗水液，所以是伏氣，不是略微想喝一兩口就停止的。

詳細審視此方與各半湯藥品沒有不同，只是藥量銖分稍有差別，而證治明顯不同，可見仲景在多少差別之間，分毫不苟且。

服桂枝湯或攻下後，仍然頭項強痛，發熱怕冷，無汗，心下滿悶微痛，小便不利的，用桂枝去桂加茯苓白朮湯主治。治療風邪而遺漏了寒邪，所以不解而證候變化，則在表的風寒未除，而在裏的水飲上逆，所以改變五苓散而用白朮茯苓為主藥，去掉桂枝，因為已經誤用不可再用。

張卿子說：既然有飲邪為何不用橘皮半夏？可見此處停飲是因為胃虛，所以無汗罷了。

這一條頗似結胸證，之所以辨別為太陽表證仍在，全在於翕翕發熱這個症狀。

發汗或攻下後，病仍不解除，出現煩躁的，用茯苓四逆湯主治。

這是大青龍湯證誤用汗下法，而轉變增加燥煩。誤汗則亡失津液而表虛，誤下則亡失陰液而裏虛，陰陽俱虛，邪氣獨自不解，所以產生煩躁，用此湯來救治。煩是心煩，躁是腎躁，所以用乾薑、附子入腎以解除躁，茯苓、人參入心以解除煩。

不出汗的煩躁，與發汗後的煩躁，相差千里。不出汗的煩躁，不辨脈象而投以大青龍湯，尚有亡陽的變證。如此則發汗後的煩躁，即使藥物沒有誤用，已經失誤在發汗了。

傷寒經過催吐或攻下後，心下脹滿氣逆，氣向上衝擊胸中，站起來則頭暈，脈沉緊，若再發汗則傷動經脈，身體振動搖擺的，用茯苓桂枝白朮甘草湯主治。這是小青龍湯證誤用吐下法而造成的。心下逆滿，氣上衝胸，是風邪搏擊水飲，壅塞於膈，所以站起來則頭暈。因為吐下後，邪氣乘虛入內，鼓動其水飲。脈見沉緊，明顯是寒邪留結於中。如果只發汗勉強解除表證，外表雖解而津液竭盡，反而足以傷動經脈，有身體振搖的禍患。遇到此等證候，必須同時滌除水飲、散解邪氣，才能成功。小青龍湯本證，全是這個意思，只是初病重在風寒兩受，不得不重在表。此處是吐下後又發汗，外邪已散，只剩飲中之邪，所以用桂枝加入制飲藥內，使飲中之邪盡散，津液得以四布而滋養其經脈。至於吐下後，重複發汗太過，亡陽厥逆煩躁，或仍然發熱心悸，頭暈身體肌肉跳動，振顫欲倒地的，又屬於真武湯證，不是此湯能夠治療的。

傷寒經過吐下後又發汗，虛煩脈非常微弱，八九日後心下痞硬，脅下疼痛，氣上衝咽喉，眩暈昏冒，經脈跳動驚惕的，時間久了會形成痿證。

這就是上條的證候，而說明它加重者，必然導致殘廢。說虛煩，說脈甚微，則是津液內亡，想求得上條的脈沉緊已經不可能了。說心下痞硬，說脅下痛，比上條的心下逆滿更嚴重了。說氣上衝咽喉，比上條的衝胸更高了。這都是痰飲上逆的緣故。逆而不止，上衝頭目，因而眩暈昏冒加重，則不但身體振搖，其頸項之間，而且陽虛而陰氣湊之。陰氣上入巔頂，則頭部愈重，而更加振搖。上盛下虛，兩腳必然先痿廢。這就是仲景在出現心下逆滿、氣上衝胸的時候，用茯苓桂枝白朮甘草湯，早已用力了。

傷寒八九日，風濕相互搏結，身體疼痛，不能自己翻身，不嘔吐不口渴，脈浮虛而澀的，給予桂枝附子湯主治。如果病人大便硬，小便自利，用去桂枝加白朮湯主治（即白朮附子湯）。

風濕相互搏結，只是流入關節，身體疼痛極重，而無頭痛、嘔吐、口渴等證，可見卑濕之邪難以侵犯高處的頭部和臟腑的界限。不嘔吐是上部無表邪，不口渴是體內無熱盛。加上脈浮虛而澀，則為風濕搏結於軀體無疑，所以用桂枝附子，迅速運行於經絡水道，以桂枝疏散表風，附子驅逐經絡之濕，迅速掃除而分別竭盡。其小便自利、大便堅硬，是津液不足，所以去掉桂枝的辛散，而加白朮以助津液。

風濕相互搏結，骨節煩疼，掣痛不得屈伸，靠近則疼痛加劇，汗出短氣，小便不利，怕風不想脫衣服，或者身體輕微腫脹的，用甘草附子湯主治。

風邪則上部先感受，濕邪則下部先感受，等到兩者相互搏結聚集，注入經絡，流注關節，滲入骨骼、軀體之間，無處不到，則無處不痛。其中短氣一證，是汗多亡陽，陽氣大傷的徵兆，所以用甘草、附子、白朮、桂枝為方劑，以恢復陽氣而分解內外之邪。

傷寒脈浮，自汗出，小便頻數，心煩，輕微惡寒，腳抽筋拘急，反而用桂枝湯想攻其表，這是錯誤的。服藥後便出現手足厥冷，咽喉乾燥，煩躁嘔吐氣逆的，製作甘草乾薑湯給他服用，以恢復其陽氣。如果厥冷痊愈、腳溫熱，再製作芍藥甘草湯給他服用，其腳就能伸展。如果胃氣不和，胡言亂語的，少量給予調胃承氣湯。如果重複發汗，又加用燒針的，用四逆湯主治。

這是陽虛營衛俱傷，誤用桂枝湯，治療風邪而遺漏寒邪，治療表證而遺漏裏證的變證。脈浮自汗，固然是表有風邪，而小便頻數心煩，則邪又在裏，加上微惡寒，則在裏為寒邪，更加腳攣急，則寒邪相當重了。卻用桂枝湯單獨治其表，則陽氣愈虛，陰氣愈無制，所以服後便厥冷。桂枝湯誤用，麻黃湯、大青龍湯更可知了。陰寒內凝，總沒有攻表的道理。甘草乾薑湯，恢復其陽氣，就是用以散其寒。厥冷痊愈、腳溫，不但不必治寒，而且顧慮之前的辛熱有傷其陰，而腳攣反而更固，所以隨即用芍藥甘草湯以調和陰氣，而伸展其腳。假如胃氣不和而讝語，則是胃中津液被熱所耗，所以少量給予調胃承氣湯，以調和胃氣而止其讝語，多給則成為攻下而不是調和了。如果不知道此證不可發汗，而重複發其汗，又加用燒針，則陽氣之虛者，必然走向亡失，陰氣之無制者，必然導致犯上無等。此則用四逆湯以回其陽，尚且恐其不勝，何況可以兼顧陰來治療呢？

此證始終只是夾陰。雖然脈浮自汗是陽證，而腳攣急不溫，乃屬平素下焦虛弱。至於心煩小便數，不單是真陽素虛，而且真陰亦虧，所以剛用陽旦湯就變成厥逆了。