太陽上篇（2）

太陽病，先用發汗法卻沒有解除，隨後又用了瀉下法，脈象浮的並未痊癒。脈浮表示病邪在體表，卻反而用瀉下法，所以導致不癒。現在脈象浮，因此知道病邪仍在體表，應當解除表邪就會痊癒，適合用桂枝湯為主來治療。

雖然已經用了瀉下法，但脈象仍然浮，表證沒有改變的，應當趕快解除它的表邪。

如果病人脈象浮大，問病人說只是大便硬結罷了，假如用瀉下法治療就是嚴重的錯誤。大便硬結是實證，應當汗出而病解，這是為什麼？因為脈浮應當用發汗法來解除（鞕與硬同義）。

脈浮是病邪在體表，這個人大便雖然好幾天沒有排泄，也不值得擔憂。假如體內確實燥熱結實，必定會腹部脹滿硬痛，又不得不根據證候用瀉下法，因為它的證候緊急。就如同陽明病的條例中，有脈象浮而大，心下反而硬滿，有熱邪歸屬於臟腑的，要用攻下法，不讓發汗這一條。這是因為乾燥的糞便向上侵犯脾臟，所以心下反而硬滿，不可拘泥於心下是陽分的部位、脈浮是表邪，而施行發汗法。這種情況是病人津液本來就枯竭，大便只是硬結而沒有痛苦，也不至於結聚疼痛侵犯脾臟，只適合用小建中湯多加飴糖來調和它，表邪解除、熱邪消除、津液恢復，大便自然就通暢了。不得已時用導法是可以的。假如誤用承氣湯來攻下，那麼表邪就會向內侵犯，所以是嚴重的錯誤，這與寸口脈浮大，醫生反而用瀉下法，這是嚴重的錯誤是同樣的道理。這些都是憑藉脈象而不是憑藉證候來判斷的。

想要自行解除病邪的，必定會先感到煩悶，然後才會出汗而病解。怎麼知道呢？脈象浮，所以知道會出汗而病解。

天地之氣鬱悶蒸騰就會下雨，人身體煩悶就會出汗，這是氣機的活動。氣機一活動，那麼脈象必定與證候相呼應。所以脈浮而病邪回到體表，才能夠有汗，而體外的病邪完全從體表解除。假如脈象不以浮來回應，就不能夠出汗，那煩悶就是病邪向內侵入的徵兆，這又在話語之外了。

桂枝湯本來是用來解除肌表的，如果這個人脈象浮緊，發熱卻不出汗的，不可以給他服用。要時常記住這一點，不要造成錯誤。

寒邪損傷營分的脈象與證候，不可以誤用桂枝湯，因為其中有芍藥會收斂寒邪，讓它沒有出路，停留在肌肉腠理之間，遺留無窮的禍患，所以是首要的禁忌。凡是服用桂枝湯而嘔吐的人，之後必定會吐出膿血。

桂枝味道辛甘，本來是胃所喜好的，服用後反而嘔吐，這個人平時濕熱旺盛就可想而知了。濕熱體質再服用桂枝，那麼熱邪會更加泛濫於上焦，蒸騰釀成敗壞濁穢之物，所以必定會吐出膿血。

經常飲酒的人患了病，不可以給予桂枝湯，喝了湯就會嘔吐，因為經常飲酒的人不喜歡甘味的緣故。

酒是濕熱最厲害的東西，經常飲酒的人平時濕熱搏結在胸中，只要挾帶外邪，必定會增加脹滿嘔逆。所以辛甘的治法不可使用，就該用辛涼來撤除他的熱邪，用辛苦來消除他的脹滿，這自然不用說了。後代的人不明白，常常認為葛根適合經常飲酒的人，卻不知道這又觸犯了太陽經的大禁忌。以上是桂枝湯的三種禁忌。以上是風邪損傷衛分的內容。

太陽病，有的已經發熱，有的還沒有發熱，但必定有怕冷、身體疼痛、嘔吐氣逆，脈象的寸關尺三部都緊的，這叫做傷寒。

凡是傷寒必定會怕冷、發熱、身體疼痛、嘔吐氣逆，脈象寸關尺三部都緊。有的還沒有發熱的，是因為寒邪剛侵入，還沒有鬱積而化熱。張仲景擔心（人們看到）怕冷、身體疼痛、嘔吐氣逆，又沒有發熱，恐怕會誤認為是寒邪直接侵犯陰經的證候，所以在辨證之前，首先提出這些話來說明它。

病人身體很熱，反而想要靠近衣服（蓋被子）的，這是熱在皮膚，寒在骨髓；身體很冷，反而不想靠近衣服的，這是寒在皮膚，熱在骨髓。

認為怕冷是寒在體表，或者身體發熱又怕冷，是熱在皮膚、寒在骨髓的說法，都是錯誤的。而《活人書》把這個當作表裡關係來論述。詳細審視張仲景的論述，只區分皮膚和骨髓而不說表裡的原因，大概是因為皮、肉、脈、筋、骨這五者，主管體表並充實身體，只有說臟、腑才可以稱為裡。可見皮膚是骨髓之上，屬於體表浮淺的部分；骨髓是皮膚之下，屬於體表深沉的部分。這與經絡屬表、臟腑屬裡的原則不同。凡是虛弱、平時體質偏寒的人，感受病邪而發熱，熱邪浮淺，不能抵禦沉伏的寒氣，所以外表畏怯而想要靠近衣服，這就是所謂的「熱在皮膚，寒在骨髓」，用藥應當用辛溫發汗。至於身體壯實、平時體質偏熱的人，或者經常飲酒這一類人，感受病邪之初，寒邪還沒有化熱，陰邪閉阻了體內的伏熱，陰寒凝結在體表，熱邪鬱積在體內，所以內心煩躁而不想靠近衣服，這就是所謂的「寒在皮膚，熱在骨髓」，用藥必定要用辛涼。一經發汗之後，表邪解除，正氣平和，這是張仲景沒有明說的奧妙。如果把皮膚當作表，骨髓當作裡，那麼麻黃湯證的骨節疼痛，難道可以稱之為既有表證又有裡證的證候嗎？

傷寒第一天，太陽經感受病邪。脈象如果平靜的，是病邪沒有傳變；如果很想嘔吐，或者煩躁不安、脈象數而急促的，是病邪傳變了。傷寒第二、三天，沒有出現陽明經或少陽經的證候的，是病邪沒有傳變。

這一條是說明病邪將要傳變或沒有傳變的徵兆，用來觀察判斷。因為營氣產生於中焦，病邪損傷營分，必定脈象緊、沒有汗。所以將要傳變就會想吐、煩躁、脈象數而急促。如果是風邪損傷衛分，就會自汗、脈象緩，所以將要傳變時只有乾嘔而沒有嘔吐，也沒有煩躁、脈象數而急促的這個例子。

太陽病，症見頭痛發熱，身體疼痛、腰痛，骨節疼痛，怕風，沒有汗而且氣喘的，用麻黃湯為主來治療。

人身的陽氣既不能夠向外宣發舒展，就必定會在體內壅塞，所以導致氣喘。寒氣剛強勁急，所以使脈象緊。汗是血液的津液，血屬於營分，營氣強盛則腠理閉塞緊密，雖然有熱也無法出汗，所以用麻黃湯這個重劑來發汗。《內經》所說的「因為感受寒邪，身體像燃燒的木炭一樣，出汗之後病邪就消散了」就是這個道理。麻黃發汗最猛烈，所以用桂枝來監製它，甘草來調和它，杏仁來潤降以止住氣喘上逆。藥方後面記載說：「不需要喝粥」，是因為傷寒病邪逼迫在裡，本來就不能吃東西，如果勉強給他吃，反而會加重病情。

脈象浮的，是病邪在體表，可以發汗，適合用麻黃湯。脈象浮而數的，可以發汗，適合用麻黃湯。

脈象浮而緊，應當用麻黃湯。如果脈浮而不緊，雖然看起來像中風，但是有汗和無汗差別很大，所以不再論述病證了。至於脈象浮數，那是病邪已經完全化熱，都適合用麻黃湯發汗是沒有疑問的。

傷寒發汗後，病解了大約半天，又感到煩悶、脈象浮數的，可以再次發汗，適合用桂枝湯為主來治療。