藏結結胸痞篇（2）

傷寒出汗後表證已解，胃中不調和，心下有堵塞硬滿感，噯氣帶有食物腐敗味，脅下有水氣，腹中雷鳴而腹瀉，用生薑瀉心湯主治。

發汗後體表外邪雖解，但必須胃氣安和才能完全脫離病痛，因為胃主管津液。津液因邪氣侵入而內結，因發汗而外洩，兩者匱乏，此人心中必定痞塞硬滿，是因潛伏水飲相互搏結凝聚，胃氣不足以開散。胃病，所以乾噯帶有食物腐敗味，進食後噯氣有餿酸味；胃病，所以水液進入後旁滲到脅肋；胃中水穀不運行，腹中必定雷鳴作響、搏擊有聲，腹瀉而清濁不分。雖非誤下所致，卻形成痞證；假如誤用下法，那痞結又會變成什麼樣子呢？

傷寒或中風，醫生反而用下法，病人腹瀉每天數十次，食物不消化，腹中雷鳴，心下痞塞硬滿，乾嘔心煩不得安寧。醫生見心下痞，認為病邪未盡，又再攻下，痞塞更加嚴重。這不是結熱，只是胃中虛弱，客氣上逆所致，用甘草瀉心湯主治。

這一條的痞證，傷寒與中風相互提及，大意可見。病發於陰分，誤下而成痞，並非單指傷寒為陰病。下利完穀、腹鳴、嘔吐、心煩，都是誤下導致胃中空虛的婉轉說法。若不理解此義，以為是結熱而再次攻下，痞必更重，所以反覆強調胃中虛、客氣上逆的病因。方用甘草瀉心湯，即生薑瀉心湯去生薑、人參，加倍甘草、乾薑。客邪乘虛結於心下，本當用人參，但誤再誤後痞已極，人參性柔無剛決之力，故不宜用；生薑辛溫最適宜，但氣薄主散，恐引津液上升而使客邪隨之上犯，故加倍用乾薑代替以開痞，以甘草為君坐鎮中焦，使心下與腹中漸至安寧。今人只知道用生薑代替乾薑是僭越，誰知道用乾薑代替生薑是為了收斂？只知甘草能增滿，誰知甘草能去滿？

傷寒五六天，嘔吐且發熱，柴胡湯證已具備，卻用其他藥攻下。若柴胡證仍在，仍給予柴胡湯。這時雖已用下法，不屬逆治，必出現蒸蒸發熱而戰慄，然後發熱出汗而解。若心下滿而硬痛，是結胸，用大陷胸湯主治；若只滿而不痛，是痞證，柴胡湯不適合，宜用半夏瀉心湯。

五六天嘔吐發熱，是太陽本證。大抵嘔吐多屬陽明，但有的是太陽邪氣未解將傳陽明，有的是少陽邪氣在裡逆攻陽明。所以陽明篇告誡說：嘔吐雖有明確徵候，不可攻下，恐傷太陽少陽。此本為柴胡證，誤用下藥，邪熱乘虛入胃，而膽腑卻受寒。故在生薑瀉心湯中，去生薑之走表，以半夏為君溫膽，兼用黃芩黃連除胃中邪熱。瀉心諸方原為瀉心下痞塞的痰飲水氣而設，此證起於嘔吐，故推重半夏為君。

傷寒大瀉下後，又發汗，心下痞塞、怕冷，表證未解，不可攻治痞塞，應先解表。表解後才可攻痞。解表宜用桂枝湯，攻痞宜用大黃黃連瀉心湯。

大瀉下後又發汗，先治裡後治表，次序顛倒錯誤。已陷入的邪氣痞結心下，兼有惡寒，表邪未因出汗而減弱，便不可再攻其痞，應先施解肌法治外，外解後再用大黃黃連攻治濕熱凝聚之痞，方為合法。

脈浮而緊，反而用下法，緊脈反入裡，則形成痞，按壓自覺柔軟，只是氣痞。心下痞，按壓柔軟，關脈浮者，用大黃黃連瀉心湯主治；心下痞而又惡寒出汗者，用附子瀉心湯主治。

傷寒脈浮而緊，即不可下，誤下而緊脈反入裡，寒邪轉深。外邪與水飲搏結，故心下滿硬。若按壓自覺柔軟而不滿硬，是濁氣挾濕熱痞聚心下，與外邪無關。濁氣上逆，惟苦寒可瀉，上條大黃黃連瀉心法即為定方。若惡寒出汗，雖有濕熱痞聚，卻兼陽虛陰盛，故在大黃黃連瀉心湯內另煎附子汁和服，各自發揮作用，共成傾覆否塞之功。一個瀉心湯方中，法度如此森嚴。

傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中疼痛想嘔吐的，用黃連湯主治。

傷寒邪氣傳入裡，形成下寒上熱。胃中有邪氣，陰陽不交，陰不得升而濁滯於下則下寒腹痛，陽不得降而獨鬱於上則胸熱欲嘔。故在半夏瀉心湯中除去黃芩加入桂枝。去黃芩因有下寒腹痛，加桂枝以散胸中熱邪治嘔。經曰：上熱用苦味瀉，下寒用辛味散。故用黃連瀉上熱，乾薑、桂枝、半夏散下寒，人參、甘草、大棗益胃緩中。此為分理陰陽、和解上下的正法。常由此推及臟結之舌苔滑、濕病之舌如苔，皆不出此方。

太陽中風，腹瀉嘔吐氣逆，表解後才可攻治。病人微微出汗，發作有定時，頭痛，心下痞，硬滿牽引脅下疼痛，乾嘔短氣，出汗而不惡寒，這是表解裡和還是不和？用十棗湯主治。

此證與結胸頗為相同，但結胸邪結於胸，位高；此在心下及脅，位低。然必須表解才可攻治，也與攻結胸的禁忌無異。病人微微出汗，發作有時，而非晝夜俱重，正是表邪散解之徵。雖有頭痛、心下痞、硬滿引脅下痛、乾嘔短氣等證，乃是熱邪搏飲的本證，不得以表證稱之。見不惡寒，便是表解可攻之候。假如外邪不解，何能出汗？攻藥取十棗湯，正與陷胸湯類似。傷種種下法都是為胃實而設，今證在胸脅不在胃，故蕩滌腸胃之藥無所用，因而取芫花辛味以逐飲，甘遂大戟苦味以泄水，並賴大棗甘味以運脾，助諸藥祛除水飲於胸脅之間，這是下劑中的變法。

傷寒發汗，或吐或下後表解，心下痞硬，噫氣不除的，用旋復代赭石湯主治。

汗吐下法都用過後表解，中氣必虛，虛則濁氣不降，痰飲上逆，故成痞硬；逆氣上衝，正氣不續，故噫氣不除。所以用代赭石引領人參下行，鎮安逆氣，略加解邪滌飲開痞，則噫氣自除。

傷寒服湯藥後，腹瀉不止，心下痞硬。服瀉心湯後，又用其他藥攻下，腹瀉仍不止。醫生給予理中湯，腹瀉更甚。理中湯是治中焦的，此瀉在下焦，用赤石脂禹餘糧湯主治。若仍不止，應當利小便。

誤下導致腹瀉不止，心下痞硬，服瀉心湯是合法治法。卻又用其他藥攻下，其他藥皆蕩滌下焦之藥，與心下痞無關。縱使痞硬稍減，而腸道關閘全部放開，腹瀉無休止，反致危困。用理中湯開痞止利本不為過，但腹瀉更甚，分明是以鄰為壑，徒增其急迫。故用赤石脂禹餘糧固攝下焦脫泄，重修關閘。若仍不止，再疏通支河水道以緩解急迫之勢，如此水穀分而下利自止。

本來因攻下而致心下痞，予瀉心湯痞不解，病人口渴、口躁煩、小便不利的，用五苓散主治。

瀉心諸方開結、蕩熱、益虛，可謂完備，但服後痞不解，反增口渴、口躁煩、小便不利，則五苓散雙解之法正當主用。因其功擅潤津滋燥、導飲蕩熱，所以也能成為消除痞滿的良法。

太陽病，表證未除而屢用下法，遂致協熱利，腹瀉不止，心下痞硬，表裡不解的，用桂枝人參湯主治。

誤下導致裡虛，外熱乘虛而入，變為腹瀉不止，是裡虛不能固守；痞硬是正虛邪實，中焦滯礙痞塞堅滿。因表未除，故用桂枝解表；因裡正虛，故用理中和中，即理中湯加桂枝而改名，為治虛痞下利之聖法。

傷寒發熱，出汗後不解，心中痞硬，嘔吐且腹瀉的，用大柴胡湯主治。

外邪不解，轉入裡，心中痞硬，嘔吐下利。攻下則礙表，不攻則裡證已迫。考慮只有大柴胡湯一方，能合表裡而雙解。

太陽病，醫生發汗，仍發熱惡寒，因而又用下法，致心下痞，表裡俱虛，陰陽氣並竭。無陽則陰獨，又加燒針，致胸煩、面色青黃、皮膚跳動者，難治。若面色微黃、手足溫暖者，易愈。

凡是表裡治療錯誤，證候變為危篤，有陰已亡而陽邪尚不盡者，有陽邪盡而陽氣亦隨亡者，有外邪將盡未盡而陰陽未至全虧者，這是可愈與不可愈的分別。大抵心下痞與胸間結，雖有上下之分，終究都是陽邪所聚之處。觀「無陽則陰獨」一語，正說明形成痞證的原因。雖說陰陽並竭，實由心下無陽，故陰獨痞塞。無陽陰獨，早已概括誤下成痞的大義。無陽也與亡陽有別，無陽不過陽氣不治，再加燒針逼迫劫奪其陰，乃成危候。其用藥差誤也可同樣推論。以上是痞證的示例。