藏結結胸痞篇（1）

問說：疾病有結胸和藏結，它們的症狀是什麼？回答說：按壓會痛，寸脈浮，關脈沉，叫做結胸。什麼是藏結？

回答說：像結胸的症狀，飲食如常，時常腹瀉，寸脈浮，關脈小、細、沉、緊，叫做藏結。舌上有白色光滑苔的，難以治療。

結胸，是陽邪凝結在陽位；藏結，是陰邪凝結在陰位。然而胸的部位高，髒的部位低，它們的脈象寸浮關沉，兩者沒有差別。只是藏結的關脈，更加小、細而緊，這是因為關脈居於上焦與下焦的分界，外邪由此向下凝結，積聚之氣由此向上侵犯，確實是往來的要衝。所以疾病在下而脈象反而困擾於中部。如果見到舌苔白滑，外邪牢固地凝結在裏，病勢最重，因為表裏雙解的方法都不可用，所以難以治療。其中不列出方劑，正是要人深入探究其旨意而施治，並非不治療。治療務必在分解表裏錯雜的邪氣，使陰氣逐漸向下而內消，客邪逐漸向上而外散，或許可以圖得萬一的功效。

藏結沒有陽證，不往來寒熱，病人反而安靜，舌上有滑苔的，不可用攻法。

藏結之所以不可攻，歷來放置不談，以為仲景未曾明說，後人無從知道。不知仲景說得非常明白，人們只是不參考研討罷了。所謂不可攻，是告誡之辭，正是要人詳細審察攻治的次序。試想，髒已經結了，如果不攻，結怎麼能開呢？所謂「其外不解者尚未可攻」，又說「下利嘔逆不可攻」，又說「表解乃可攻痞」，已經說得很詳細。在此特別提出一個訣竅，說藏結沒有陽證，不往來寒熱，病人反而安靜，那麼病證不在六經的表裏，而在上焦與下焦兩條路徑。要知道它的徵候，只要觀察舌上有無滑苔。如果有，則是外感的陽熱，挾帶痞氣反而在下；平素的陰寒，挾帶熱勢反而在上。這與裏證已具、表證未除的情況相去不遠，只是其陰陽悖逆，格拒不入，病證轉為凶險危險罷了。難道結胸膈內拒痛，而藏結腹內不拒痛嗎？這種情況下攻之，是加速其痛引陰筋而死；不攻則病不除。所以以攻為戒，這就是調和其陰陽，使它們互相融合。等到滑苔消退之後再攻，就會邪熱外散，寒氣內消，這是持危扶顛的真功夫。

病人脅下向來有痞塊，連到臍旁，疼痛牽引少腹，進入陰部筋脈的，這叫做藏結，會死亡。

按：病人向來有動氣，而在肚臍上下左右，就不可發汗；向來有痞氣，在脅下連到臍旁，就不可攻下。醫生不仔細詢問，病家不明確告知，因而貽害的人很多。以上是藏結的範例。

疾病發於陽而反用下法，熱邪內入因而形成結胸；疾病發於陰而反用下法，因而形成痞證。所以形成結胸的原因，是因為下得太早的緣故。

疾病發於陽的，是太陽表證誤用下法，邪氣凝結於胸中；疾病發於陰的，都是內挾痰飲，外感風寒，中氣先受傷，所以汗法、下法都不能解除，而心下痞滿。凡是結胸，正在胸中，這是太陽全盛的邪氣，因為誤下乘虛而入，所以說「熱入因作結胸」，因此處方名為陷胸。至於痞證，則多偏於胸脅，而沒有正中的結痛症狀，所以只說「因作痞」，而不使用「熱入」二字，其邪氣的盛衰可知，因此處方名為瀉心。觀察其主治，則虛實截然不同，可知表邪為陽，裏邪為陰，是很明顯的。有人說中風為陽邪，傷寒為陰邪，哪有風傷衛氣、氣受傷反而變成結胸，寒傷營血、血受傷反而成痞的道理？又有誤認直中陰寒的「陰」，下早變成痞證的，那麼陰寒本來沒有實熱，怎麼會有下早的變化？假設陰結、陰躁而誤下，立刻變成危逆，恐怕不至於成痞，停日待變而死。

太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微微盜汗，反而怕冷的，是表證未解。醫生反而用下法，動數的脈變為遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣衝動膈膜，短氣煩躁，心中懊憹，陽氣內陷，心下因此硬滿，就成為結胸，用大陷胸湯主治。如果不結胸，只有頭部出汗，其餘部位無汗，到頸部為止，小便不利，身體必定會發黃。

脈浮而動數，雖然主風熱，也主正虛。虛所以邪氣停留日久，頭痛、發熱、惡寒，表證始終不解。醫生不知道邪氣停留在太陽，沒有傳入他經，反而誤用下法，於是動數之脈變為遲，而在表的證候，變成結胸了。「動數變遲」三十六字，形容結胸的狀態幾乎完盡。因為動數是將要傳變的脈象，變遲則力量綿軟、勢頭緩慢而不能傳變，並且有凝結而難以化解的徵象。膈中的氣與外實的邪氣，兩相格鬥，所以為拒痛。胃中由水穀所產生的悍氣，因誤下而導致空虛，就不能藉此衝開外邪，反而被外邪衝動其膈。於是正氣往返於邪氣逼迫的區域，感覺短氣不足以呼吸，更加煩躁，以至於神明不安，無端而生懊憹。這些都是陽邪內陷所導致的。

結胸的病人，頸項也強直，像柔痙的樣子，用下法就會和緩，適宜用大陷胸丸。

結胸發展到頸項也強直，病證更加危重了。因為胸間邪氣凝結緊實，頸項常常昂起，有類似柔痙的樣子。但是痙病是身體和頭部都強直，這裡只是頸項強直，原本不是痙病。藉此來驗證，胸中邪氣十分緊逼。用大陷胸湯攻下，恐怕藥力過猛而留不住；即使用大陷胸丸攻下，又恐怕滯澀而不行。所以煮後連渣一起服用，然後與邪氣相當。看方中用大黃、芒硝、甘遂，可以說是峻猛了，而又加上葶藶、杏仁，來射肺邪，而向上行其急迫；煮時又加倍白蜜，以留戀潤導，而向下行緩慢。必須了解這個用意，才能得到用法的奧妙。結胸證，其脈浮大的，不可用下法，下法就會死亡。

胸已經結了，本來應該用下法來打開其凝結，然而脈浮大，則是表邪未盡，下之是使結而又結，所以致死。這可見一次失誤不能再有第二次失誤。結胸證全部具備，而煩躁的，也會死亡。

「亦」字承接上文，意思是結胸證全部具備，更加煩躁，即使不下也會主死。煩躁為什麼主死呢？因為邪氣結於胸中，雖然藉助藥力來打開，但是能夠承載藥力上行的，是胃氣。胃氣充溢在津液之內，發汗使津液一傷，下法使津液再傷，以至於熱邪與水飲搏結在當胸，而津液又急忙向上應付，有正氣不耗盡不止的趨勢。胃氣將要斷絕，怎能不敗呢？這就是結胸諸法的關鍵，在於及早察覺，謹慎地以滌除水飲為首要任務。水飲滌除，則津液自然安和。

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下疼痛，按之像石頭一樣硬的，用大陷胸湯主治。

「熱實」二字，形容結胸的狀態非常明白，是指邪熱填實於膈間。前一條說寸脈浮、關脈沉，這裡說脈沉緊更加明白。因為緊脈有浮沉的分別，浮緊主傷寒無汗，沉緊主傷寒結胸。那麼就知道結胸，不是中風下早所形成的。

傷寒十餘日，熱結在裏，又往來寒熱的，給予大柴胡湯。如果結胸而無大熱的，這是水結在胸脅，只是頭部微微出汗的，用大陷胸湯主治。

治療結胸證，用陷胸法的原因，是因為外邪挾帶內飲，搏結在胸間，沒有完全進入裏。如果十餘日熱結在裏，則是無形的邪熱蘊結，必定不一定在胸上，而不是結胸就很明白了。加上往來寒熱，仍然兼有半表，應當用大柴胡湯，兩解表裏的熱邪，與陷胸的意義無關。沒有大熱，與上文「熱實」互相呼應，內陷的邪氣，只結在胸間，而表裏的熱反而並不熾盛，這是水飲結在胸脅。病人頭部有微汗，乃是邪在高位而陽氣不能下達的明確徵兆。這種情況就主用大陷胸湯，確實是對證的。

太陽病，重複發汗而又攻下，不大便五六日，舌上乾燥而口渴，午後時分稍有潮熱，從心下到少腹硬滿，而且疼痛不可觸近的，用大陷胸湯主治。

不大便、燥渴、午後潮熱、腹部硬滿，症狀與陽明病頗為相同。但是稍有潮熱，則不像陽明的大熱；從心下到少腹，手不可觸近，則陽明又不像這樣劇痛。因此辨別這是太陽結胸，兼有陽明內實。由於誤汗誤下，重傷津液，不大便而燥渴潮熱，更加痰飲內結，必定要用陷胸湯，從胸脅一直到胃腸，才能滌盪無餘。如果只攻下腸胃的結熱，反而遺漏膈上的痰飲，就不合法了。

太陽與少陽並病，反而用下法，形成結胸，心下硬滿，腹瀉不止，水漿不能下嚥，病人心煩。

這一條雖然是並病，因為反而用下法而形成結胸，應當隨著所出現的變證，而把重點放在結胸上。誤下的變化，以至於結胸、下利，上下交相爭鬥，而陽明位居中焦，水漿不能入，心煩待斃，傷寒難道可以輕視嗎？

小結胸病，正好在心下，按壓就痛，脈浮滑的，用小陷胸湯主治。

小結胸病，正好在心下，就不像大結胸那樣高在心上。按壓就痛，比起手不可觸近，就較輕。而脈的浮又比沉淺，滑又比緊緩和。可見病人外邪陷入原本輕微，只是痰飲素來旺盛，挾帶熱邪而內結，所以脈象出現浮滑。黃連、半夏、栝蔞實，藥味雖然平和，但泄熱散結，也能突圍而入，所以名為小陷胸。

寒實結胸，沒有熱證的，給予三物小陷胸湯，白散也可以服用。

寒實結胸，是寒飲結聚而沒有大熱。意思是說小陷胸湯中的半夏、栝蔞實，足以去除痰飲，又擔心黃連難以祛除寒實，所以又主用白散。取巴豆的辛熱來破結，貝母的苦寒來開鬱，桔梗載藥上行湧吐，是恰當的。以上是結胸的範例。