柴胡湯證（1）

傷寒病五六天，又感受中風，出現寒熱交替，胸脅部脹滿不舒，精神沉默不想吃東西，心中煩躁容易嘔吐，或者胸中煩悶但不嘔吐，或者口渴，或者腹中疼痛，或者脅下痞硬，或者心下有悸動感，小便不暢，或者不口渴，身體有輕微發熱，或者咳嗽的，用小柴胡湯主治。

[這裡說的是並非傷寒五六天後又中風，而是論述往來寒熱有三種含義：一是少陽本身感受寒邪，陽氣衰弱，既不能驅散寒氣，也不能產生熱量，到了五六天，鬱熱從體內發出，才開始與寒氣交爭，因而出現往來寒熱；二是太陽感受寒邪，過了五六天，陽氣開始衰弱，殘餘的邪氣未盡，轉屬少陽，這是往來寒熱的第二種情況；三是風邪屬於陽邪，少陽是風邪潛藏之處，一旦被風邪侵襲，就會出現往來寒熱，不必等到五六天才出現。少陽經脈循行於胸脅，邪氣進入該經，所以感到脹滿；膽氣不舒暢，所以沉默不語；木邪侵犯土臟，所以不想吃東西；相火內盛，所以心煩；邪正相爭，所以容易嘔吐。因為少陽是樞紐，不完全主表，也不完全主裡，所以六種證候都處在表裡之間。張仲景的本意著重在半裡，而柴胡所主治的又在半表，所以少陽證必然出現半表證，正好適宜用柴胡加減，如果邪氣完全入裡，那麼柴胡就不適合了，因此小柴胡湯被稱為和解表裡的主方。]

寒熱交替出現，病情表現在外部；心中苦悶、喜歡嘔吐、不想吃東西，病情體現在內部。從「喜」、「苦」、「欲」等字來看，並非真正的嘔吐、脹滿而不能飲食；從「往來」二字來看，可知有不發寒熱的時候。寒熱交替、胸膈脹滿，是無形的半表證；心煩喜歡嘔吐、沉默不想吃東西，是無形的半裡證。雖然七種證候都偏於裡，只有輕微發熱屬於表；都屬於無形，只有心下悸動屬於有形；都是風寒通用的證候，只有脅下痞硬屬於少陽。總之都是氣分為病，沒有實邪可據，所以都採用半表半裡的治法。

氣血虛弱，腠理疏鬆，邪氣因而侵入，與正氣相互搏鬥，結聚在脅下。正邪雙方爭鬥，就會出現寒熱交替，發作有時，沉默不想吃東西。臟腑互相連繫，疼痛不會下移，邪氣在上，疼痛在下，所以導致嘔吐。

[這是張仲景自己注解柴胡證，開頭五句解釋胸脅苦滿的原因，接著三句解釋往來寒熱的意義，此下多有缺文，所以文理不連貫。]

小柴胡湯：柴胡半斤，半夏半斤，人參、甘草、黃芩、生薑各三兩，大棗十三枚。用水一斗二升，煮取六升，去掉藥渣，再煎取三升，溫服一升，每日三次。

如果胸中煩悶而不嘔吐，去掉半夏、人參，加栝蔞實一枚。

如果口渴，去掉半夏，加人參，連同之前的人參共四兩半，再加栝蔞根四兩。如果腹中疼痛，去掉黃芩，加芍藥三兩。如果脅下痞硬，去掉大棗，加牡蠣四兩。

如果心下有悸動感，小便不暢，去掉黃芩，加茯苓四兩。

如果不口渴，體表有輕微發熱，去掉人參，加桂枝三兩，溫服，使微微出汗即可痊癒。

如果咳嗽，去掉人參、大棗、生薑，加五味子半升、乾薑二兩。

[柴胡感受一陽之氣而生長，所以能直入少陽，引導清氣上升而運行春令，是治療寒熱往來的第一品藥，少陽表邪未解，必須用它。]

半夏感受一陰之氣而生長，所以能開散鬱結之氣，降逆氣，消除痰飲，是治療嘔吐的第一品藥。如果不嘔吐而胸中煩悶口渴的則去掉半夏，因為它會耗散水氣。

黃芩外皮堅硬裡面中空，所以能清除體內煩熱，通利胸膈逆氣。腹中疼痛的是少陽相火為害，因為黃芩味苦屬火，所以改用酸味的芍藥來瀉火。心下有悸動感、小便不利的，因為苦味能補腎，所以改用淡味的茯苓來滲濕。

人參、甘草補益中氣、調和營衛，使正氣強盛則邪氣退卻，體內邪氣不留滯，體外邪氣不再侵入。

張仲景在表證中不用人參，這裡因為有半裡的無形證候，所以用它來扶助元氣，使內部調和而外邪不侵入。身體有輕微發熱，是表證未解，不可補益；心中煩悶與咳嗽，是逆氣有餘，不可益氣，所以去掉人參。例如太陽病發汗後身體疼痛，脈象沉遲；或瀉下後協熱利，心下硬滿，這是太陽病的半表半裡證。表證雖然未解，但因發汗或瀉下後病重在裡，所以人參與桂枝同用。

前人討論此方，關鍵在於柴胡、黃芩兩味藥，柴胡清表熱，黃芩清裡熱。盧氏認為柴胡、半夏感受二至之氣而生，是治療半表半裡的主藥，似乎都有道理。然而本方七味藥中，半夏、黃芩都在可去掉之列，唯獨不去柴胡、甘草。應當知道寒熱往來完全依賴柴胡解外邪，甘草和中，所以大柴胡湯去掉甘草，就另立湯名，不納入加減法。

傷寒或中風，出現柴胡湯證，只要見到一個證候就可以使用，不必全部具備。

[柴胡是調和樞機的方劑，凡是寒氣不完全在表，也未完全入裡的，都可服用。證候不必全部具備，所以方劑也沒有固定的藥味。]

嘔吐而發熱的，用小柴胡湯主治。[傷寒引起嘔逆，中風引起乾嘔。凡是傷寒中風，沒有麻黃湯證或桂枝湯證，只要見到喜歡嘔吐這一證候，同時有發熱的，就可以用柴胡湯，不必等到寒熱往來才用。發熱而嘔吐，應當去掉人參，桂枝也不適合。如果出現目赤耳聾、胸滿而煩的，用柴胡湯去掉人參、半夏，加栝蔞實的方法；脈象弦細而頭痛發熱的，按柴胡湯去掉人參加桂枝的方法。]

傷寒五六天，頭痛出汗，輕微怕冷，手足冰冷，心下脹滿，口不想吃東西，大便硬結，脈象沉細，這是陽微結證。必定既有表證又有裡證。脈象沉表示病在裡，出汗表示陽微結。假如是純陰結，就不能再有外證，因為邪氣完全在裡了。這是半在裡半在表的證候。脈象雖然沉細，但不能認為是少陰病。為什麼呢？因為陰證不應該有汗，現在頭部出汗，所以知道不是少陰病。可以給與小柴胡湯。如果服後還不解除，得大便後就會痊癒。

[大便硬結叫「結」，脈浮數而能食的叫「陽結」，脈沉遲不能食的叫「陰結」。這一條都是少陰脈，而且五六日又是少陰發病的日期。如果說陰證不應有汗，那麼少陰亡陽證中，脈緊出汗的情況是存在的。然而亡陽與陰結有別：亡陽證有咽痛、吐利；陰結證不能食，但大便反而硬。亡陽與陽結也有別：三陰經脈氣不上頭，所以汗在身體；三陽經脈氣盛於頭部，所以陽結則汗在頭。邪在陽明，陽氣盛，所以能食，這叫純陽結；邪在少陽，陽氣微，所以不想吃東西，這叫陽微結，應當屬於小柴胡湯證。然而要使用柴胡湯，必須弄清病在半表，而且微惡寒也可屬於少陰，但只有頭汗出才可屬於少陽。想反覆講明白「頭汗」的意義，可以給予小柴胡湯而不用懷疑。上焦氣機通暢，心下就不脹滿而想吃東西；津液下行，大便就會變軟而通暢。這是少陰與少陽的疑似證。以上討論小柴胡湯的主治證候。]

傷寒四五天，身體發熱怕風，頭項強直，脅下脹滿，手足溫暖而口渴的，用小柴胡湯主治。

[身體發熱怕風、頭項強直，是桂枝湯證尚未解除；脅下脹滿，已經出現柴胡湯的一個證候，所以應當用小柴胡湯去掉人參、半夏，加桂枝、栝蔞，以同時解表裡。不用桂枝湯而用柴胡湯為主，是因為從少陽樞機來治的緣故。]

陽明病，出現潮熱，大便稀溏，小便尚可，胸脅脹滿的，用小柴胡湯主治。

[潮熱已屬於陽明，但大便稀溏而小便正常，並非胃腸實證；胸脅苦滿，就用小柴胡湯調和，使熱邪從少陽而解，不再傳入陽明。上一條經過四五天，是太陽少陽併病，這一條是陽明少陽合病。如果認為是陽明傳入少陽，那就錯了。]

陽明病，脅下硬滿，不大便而且嘔吐，舌上白苔的，可以給予小柴胡湯。這樣上焦氣機得以通暢，津液能夠下行，胃氣因而調和，全身就會微微出汗而病解。

[不大便屬於陽明，但脅下硬滿而嘔吐，仍在少陽部位。舌上白苔，是痰飲泛溢於上焦。給予小柴胡湯，則痰飲轉化為津液，乾燥的胃土得以和調，上焦仍然能夠出汗，從而充養身體、潤澤皮毛。]

傷寒病嘔吐頻繁，即使有陽明證，也不可用攻下法。[嘔吐是因為水氣在上焦，上焦氣機通暢，津液就能下行，胃氣因而調和。]

服用了柴胡湯之後，出現口渴的，這是轉屬陽明病，應按陽明病法治療。[柴胡湯中有黃芩、人參、甘草、大棗，都是生津的藥物，服後反而口渴，必定是胃家已經實熱，津液不足以調和胃氣。應當使用白虎湯、承氣湯等方法；仍然用柴胡加減就不是正確治法了。這是少陽將要轉屬陽明的證候。以上討論兩經合併病。]

婦人中風，七八天後，接續出現寒熱，發作有一定時間，月經正好停止的，這是熱入血室。其血必定凝結，所以導致如同瘧疾一樣發作有時，用小柴胡湯主治。

[中風到了七八天，原有的寒熱已過，又出現寒熱，發作有固定時間，與之前往來寒熱無定時的不同。這不在氣分而在血分。凡是診治婦人，必須詢問月經情況。月經在寒熱發作時恰好斷絕，是不該停止而停止，一定是因為月經下行後血室空虛，熱氣乘虛而入，其餘未下行的血液乾結在內，所以恰好斷絕。用小柴胡湯調和，使凝結的血液消散，寒熱自然消除。其餘意義詳見陽明篇。以上討論熱入血室。]

傷寒六七天，發熱、輕微怕冷，四肢關節煩痛，輕微嘔吐，心下有支撐結滯感，表證未除的，用柴胡桂枝湯主治。

[傷寒到了六七天，正是寒熱應當消退的時候，反而出現發熱惡寒的證候，這是表證兼有心下支結的裡證，表裡都未解除。然而惡寒輕微，則發熱也輕微；只出現肢節煩痛，可知全身骨節並不煩痛。所謂「支」如同樹木的枝條，就是「微結」的意思。表證輕微，所以取桂枝湯的一半；裡證輕微，所以取柴胡湯的一半。這是因為內外都虛，所以用這種輕劑來和解。以上討論柴胡桂枝各半證。]

柴胡桂枝湯：柴胡四兩，黃芩、人參、生薑、芍藥、桂枝各一兩半，甘草一兩，半夏二合半，大棗六枚。用水七升，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。

[桂枝、芍藥、甘草，取自桂枝湯的一半藥量；柴胡、人參、黃芩、半夏，取自柴胡湯的一半藥量；生薑、大棗取自兩個方劑的一半藥量。這是兩個方子各取一半合在一起，而不是各自取一半的藥量，與麻黃桂枝合半湯又有所不同。]

傷寒病，陽部脈象澀，陰部脈象弦，按理應當腹中急痛，先用小建中湯，如果沒有效果，就用小柴胡湯主治。

[前一條偏於半表，這一條偏於半裡，註解詳見建中湯證中。]