承氣湯證（1）

傷寒病，六七天沒有大便，不怕冷反而怕熱，頭痛、身體發熱的，用承氣湯治療。

[受病之後，就沒有大便，這是胃家實的緣故。到了六七天，頭痛、身體發熱仍然沒有解除，足以看出陽氣之重，他不怕冷反而怕熱就更可以知道了。這是太陽陽明合病，已經到了陽數的日期卻沒有痊癒，應當知道不大便的病是在裡，不必拘泥於頭痛、身熱的表證還沒有解除。所謂陽盛陰虛，發汗就會死，攻下就會痊癒，怎能不知道這個關鍵呢？

病人心煩發熱，出汗後就解除，但又像瘧疾一樣，午後黃昏時分發熱的，這屬於陽明病。脈象實的，用攻下法，給予承氣湯。

[心煩發熱、自汗，像是桂枝湯證；惡寒發熱像瘧疾，像是柴胡湯證。然而午後潮熱，時間屬於陽明，而且脈象已經沉實，確實可以攻下，這是承氣湯的主要證候和主要脈象。應當與「不大便六七日」的條文互相發明印證。

太陽病三天，發汗後病未解除，頭不痛，項不僵硬，不怕冷，反而怕熱，身體像蒸籠一樣發熱的，這屬於胃的病變，用調胃承氣湯主治。

[病程經過三天，已經發過汗，陽氣得以宣洩就會發熱，熱應當解除，但內熱反而更盛，這與中風證的翕翕發熱不同。一定是這個人胃家向來充實，因為發汗耗傷了津液，而轉屬陽明病。三天正是陽明經發汗的日期，此時太陽證已經解除，雖然發熱未退，但頭不痛、項不強、不怕冷、反而怕熱，可知熱已進入胃腑，於是調和胃氣，調胃承氣湯的名稱就是由此而來。不必拘泥於日數，關鍵在於脈象和證候上講求。

發汗後怕冷的，是虛弱的緣故；不怕冷反而怕熱的，是實證。應當調和胃氣，給予調胃承氣湯。

[虛和實都是指胃而言。發汗後正氣耗損，胃就虛，所以用附子、芍藥；邪氣盛，胃就實，所以用大黃、芒硝。這裡方中用了甘草，是調和胃氣的意思。由此可見調胃承氣湯是調和劑，而不是攻下劑。

如果胃氣不和而出現譫語的，稍微給予調胃承氣湯。[承，就是順的意思，順應它就能和調。少量給予，就是調和的方法。

傷寒病使用吐法之後，腹部脹滿的，給予調胃承氣湯。[胡亂使用吐法導致津液耗損，以致胃家實而腹部脹滿。吐後上焦虛弱是可以知道的。腹部雖然脹滿，但病在胃而不在胸，應當調和胃氣，而枳實、厚朴就不適合了。

陽明病，沒有經過催吐或攻下而心煩的，可以給予調胃承氣湯。

[說到陽明病，就會有身體發熱、出汗、不怕冷反而怕熱等症狀。如果是吐下之後出現心煩，這是虛邪，適合用梔子豉湯。未經過吐下而心煩，這是胃火侵犯心臟，從母（胃）來犯子（心）的是實邪，調和胃氣，心自然就平和了，這就是「實則瀉其子」的治法。

太陽病，過了經期十多天，胃脘部覺得溫溫的想吐，而且胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部輕微脹滿，心中鬱悶不舒、微微心煩。如果在這之前曾經被猛烈催吐或攻下過的，給予調胃承氣湯。

[過了經期病仍未解已十多天，病不在太陽經了，仍然稱為太陽病，是因為這是太陽病的壞病。心中不煩而胃脘部溫，腹中不痛而胸中痛，這是上焦因為被猛烈催吐而受傷了。心下，就是胃口。胃脘部溫，溫的時候就想吐，是胃口有殘留的熱邪。腹部微滿，而且鬱悶時就微微心煩，這是胃家還沒有虛，胃中有燥屎了。大便應當是硬的，反而稀溏，這是下焦因為被猛烈攻下而受傷了。想吐卻吐不出來，應當腹瀉卻不腹瀉，總的原因還是胃氣不和，大便稀溏但胃家仍然充實。少量給予調胃承氣湯微微調和，三焦就能調和了。

傷寒病十三天仍未解除，過了經期而出現譫語的，是因為有熱的緣故，應當用湯藥攻下。如果小便通利，大便應當是硬的，但反而腹瀉，脈象調和的，就知道是醫生用丸藥攻下，這不是正確的治法。如果是自行腹瀉的，脈象應當微弱，現在反而調和，這是內有實邪，用調胃承氣湯主治。

[經，是常規的意思。過經，是超過了常規的日期，不是指經絡的經。病發於陽的，七天會好；七天以上會自然痊癒，是因為行經已盡的緣故。七天不好，是不符合陰陽的數理，就稱為過經，不是說十三天不解除才叫過經。凡是表證已解而身體還不舒爽的，十二天會好。這裡十三天還身體發熱不解，就可見這個人的陽氣有餘。過了經期而譫語，足以證明這個人的胃家實。這是內外都有熱，自然是陽盛陰虛，應當用承氣湯攻下。但醫生用丸藥攻下，這是因為病久了不敢用峻猛的湯藥，恐怕損傷胃氣的意思，但這實在不是傷寒過經的正確治法。用下法本不該腹瀉，現在反而腹瀉，懷疑是胃虛，但身體發熱、譫語沒有消除，可知不是虛證。凡是腹瀉的人，小便應當不利；大便應當是硬的。現在小便通利卻反而腹瀉，懷疑是胃虛，恐怕發熱是協熱利，而譫語是鄭聲。應當根據脈象來區別。各種微脈都主亡陽，如果是胃虛而腹瀉的，脈象應當微弱。現在脈象調和而不微弱，這是脈有胃氣，胃實就可以知道了。這是因為丸藥藥性沉遲，瀉下作用在下焦，所以胃實而腸虛，調和胃氣，腹瀉自然就會停止。

上一條是「大便反而稀溏」，這一條是「反而腹瀉」，都是從看似虛弱的假象中，得知真實的病情。以上討論調胃承氣湯的證候。

太陽病，如果經過催吐、攻下或發汗後，出現輕微心煩、小便次數多，大便因此變硬的，用小承氣湯調和就能痊癒。

[這也是太陽病的壞病，轉屬陽明病。輕微心煩、小便次數多，大便本不該變硬，因為誤治耗傷津液而變硬。用小承氣湯調和，是潤澤其乾燥。由此可見小承氣湯也是調和劑，不是攻下劑。

得病兩三天，脈象弱，沒有太陽或少陽柴胡證，出現煩躁、胃脘部硬滿。到了四五天，雖然能進食，用小承氣湯，少量給予微微調和，使病情稍得安穩。到了第六天，給予承氣湯一升。如果六七天不大便，小便量少的，雖然不能進食，也只是大便剛開始硬，後面必定稀溏，還沒有完全變硬，如果攻下，必定會腹瀉。必須等到小便通利，大便確實變硬了，才可以攻下，適合用大承氣湯。

[得病兩三天，病邪還在三陽的範圍。脈象弱，恐怕是沒有陽氣的徵兆。沒有太陽桂枝湯證，沒有少陽柴胡湯證，那麼病就不在表。而煩躁、心下硬，是陽邪侵入陰分，病在陽明的裡了。辨別陽明的虛實，在於能食或不能食。如果病到四五天還能進食，那麼胃中沒有寒，大便硬就可以知道了。少量給予小承氣湯微微調和胃氣，使煩躁稍得安寧。不徹底除掉病邪的原因，是因為這個人脈弱，恐怕大便容易滑泄的緣故，如同太陰病脈弱，應當使用大黃、芍藥時要減量的意思。到了第六天，再給予小承氣湯一升。到了第七天仍然不大便，這是胃家實了。要知道大便的乾燥堅硬程度，既要審察他能食或不能食，又應當問他小便的通利與否。能食的人，大便必定硬；後來不能食，是有燥屎。小便量少的，恐怕津液還流入胃中，所以雖然不能食，也只是剛開始硬，後面必定稀溏。小便通利的，胃必定實，大便確實變硬，才可以攻下。之所以如此，是因為脈弱是太陽中風，能食是陽明中風。不是七天之後不敢攻下，是因為這是風邪的緣故。必須過了經期才可以攻下。如果攻下得太早，言語必然錯亂，正是說這種情況。

陽明病，脈象遲，微微出汗，不怕冷的，身體必定沉重，呼吸短促，腹部脹滿而氣喘，有潮熱的，這是表證將要解除，可以攻裡。手腳不斷出汗的，這是大便已經變硬了，用大承氣湯主治。如果汗出很多，輕微發熱怕冷的，是表證還沒有解除，他的發熱不是潮熱，不可以給予承氣湯。如果腹部脹滿嚴重、大便不通的，可以給予小承氣湯微微調和胃氣，不要讓它大量泄下。

[脈遲而不可攻下的原因，是恐怕是無陽證，恐怕是病在臟腑。所以必須表證完全解除，裡證全部具備，才是攻下的證候。如果汗雖然多但還微微怕冷，這是表證仍然存在，這病本是中風。所以雖然腹部脹滿嚴重、大便不通，也只能微微調和胃氣，使病情稍安，不要讓它大量泄下，過了經期才可以攻下。胃實的各種證候，以手足出汗為可靠依據，而潮熱尤其確切。因為四肢是諸陽的根本，而午後潮熱，是陽明經氣旺盛的時候。

陽明病，有潮熱，大便硬的，可以給予大承氣湯。大便不硬的，不可以給予。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想知道的方法，是少量給予小承氣湯。湯藥進入腹中，如果放屁的，這是確有燥屎，才可以攻下。如果不放屁的，這只是剛開始硬，後面必定稀溏，不可以攻下。攻下必定會導致腹部脹滿、不能進食。想喝水的，給他水喝就會呃逆。之後如果發熱的，必定是大便硬而量少，用小承氣湯調和。不放屁的，千萬謹慎，不可以攻下。

[這一定是因為脈象遲弱，即使有潮熱也還不足以作為依據，所以又設立了測試方法。如果胃中沒有燥屎而攻下，胃家就會虛脹，所以不能進食。即使後來又有潮熱，大便硬而量少，是因為放屁之後不能進食的緣故。要知道，不放屁的人，即使口渴想喝水，尚且不可以給他喝，何況是攻下呢？用小承氣湯作為調和劑，同時也用小承氣湯作為測試劑，之後仍然用小承氣湯來調和，總之都是為了謹慎使用大承氣湯罷了。

陽明病，出現譫語、發潮熱，脈象滑而快的，用小承氣湯主治。於是給予承氣湯一升，如果腹中放屁的，再服一升。如果不放屁的，不要再給他服用。第二天仍然不大便，脈象反而微弱澀滯的，這是裡虛，屬於難治，不可以再給予承氣湯了。

[脈象滑而快的，是有宿食。譫語、潮熱，攻下的證候已經具備了。給予小承氣湯測試，不放屁，本以為大便容易動。第二天仍然不大便，他的胃家看似實，但脈象反而微弱澀滯。微弱是沒有陽氣，澀滯是陰血不足，這是裡虛，所以陽證反而出現陰脈。然而胃家尚未完全充實，陰脈還比較多，所以脈遲、脈弱的，開始可以調和，時間久了可以攻下。陽脈轉變為陰脈的，不僅不可以攻下，更不可以調和。脈滑的可以生，脈澀的會死，所以是難治。然而滑脈也有不同，又應當詳細明白。脈弱而滑，是有胃氣。這裡脈來滑疾，是失去了正常規律，重陽必陰，張仲景早有定見，所以少量給予小承氣湯測試。如果根據譫語、潮熱就給予大承氣湯，陰氣耗盡就會死亡了。這是脈證的假有餘，稍微測試就顯現出真正的不足。憑脈辨證，怎能不謹慎呢？

適合用蜜煎導法來通導大便。虛弱嚴重的，給予四逆湯，陰氣得到陽氣幫助就能解除。

傷寒病如果經過催吐、攻下之後，病仍未解除，五六天甚至十幾天不大便，午後黃昏時分發潮熱，不怕冷，自言自語如同見鬼一樣。如果病情嚴重的，發作時不認識人，用手循摸衣被或床沿，驚恐不安，輕微氣喘，兩眼直視。脈象弦的可以存活，脈象澀的會死亡。病情輕微的，只是發熱、譫語，用大承氣湯主治。如果服一次藥後大便通利，就停止後續的服藥。

[壞病有輕微和嚴重的區別。輕微的是邪氣實，應當用攻下法解除。如果服一次藥大便通利，就停止後續服藥，只攻其實邪，不要趁其虛弱時再攻。嚴重的，是邪正相爭，應當根據脈象判斷虛實。脈弦的是邪氣實，仍然屬於可下之證，所以能活；脈澀的是正氣虛，不可以再攻下，所以會死。像見鬼一樣自言自語，與鄭聲、譫語不同。潮熱、不怕冷、不大便，這是可下的證候。兩眼直視、不認識人、循衣摸床等證狀，是午後發熱時發生的事情，不發作時自己會安穩，所以不要直接斷定為死證，還要根據脈象來推斷。凡是譫語而脈短的會死，澀脈就是短脈，脈短是氣病；弦脈是長脈，脈長是氣機調和。凡是兩眼直視、譫語、氣喘脹滿的會死。這裡是輕微氣喘而不脹滿，只是氣機不順暢，並非氣機無法治理。

陽明病，病人出汗很多，因為津液向外排出，胃中乾燥，大便必定變硬。大便硬就會出現譫語，用小承氣湯主治。如果服一次藥後譫語停止，就不要再服用了。

[陽明經主管津液所生的疾病，所以陽明病多汗。多汗是胃燥的原因，大便硬是譫語的根本。服一次藥譫語就停止，大便雖然還沒有通利，但胃中已經得到濡潤就可以知道了。

腹瀉而又有譫語的，是有燥屎，適合用小承氣湯。[腹瀉是大腸虛，譫語是胃氣實。胃實腸虛，適合用大黃來濡潤胃腑，不需要用芒硝來潤腸。