陽明脈證上（2）

傷寒發熱沒有汗，嘔吐不能吃東西，反而汗出不斷的樣子，這是轉屬於陽明病。

[胃實的病機在於汗出多，病情在於不能吃東西，起初因為寒邪束縛體表，所以無汗，接著胃陽突然發作，所以反而汗多，就在嘔吐不能吃東西的時候，可知這個人胃家平素就實，與乾嘔不同，而反而汗出，就不是太陽中風，而是陽明病的實證了。

太陽病，寸脈緩、關脈浮、尺脈弱，病人發熱汗出，又怕冷不嘔吐，只是心下痞滿，這是因為醫生用了下法的緣故；如果沒有用下法，病人不怕冷而口渴的，這是轉屬於陽明病；小便次數多的人，大便一定會硬，即使十天不大便，也沒有什麼痛苦；口渴想喝水的人，稍微給他喝一點，但要用正確的方法救治，適合用五苓散。

[此病的病機在口渴，因為有桂枝湯的脈證卻兼口渴，可知此人津液素來虧損；小便次數多，就不是消渴了；由此知道雖然大便硬，是津液不足，不是胃家有餘；即使十天不便，卻沒有痞滿硬痛的痛苦，不能算是承氣湯證。飲水利水，是胃家實而脈弱的正確治法；不用豬苓湯而用五苓散，是因為表熱還沒有消除的緣故；這是太陽陽明並病，其餘的意義見於本苓證中。

傷寒脈浮緩，手足自己溫熱的，屬於太陰病；太陰病，身體應當發黃，如果小便通暢的，就不會發黃；到了七八天大便硬的，是陽明病。

[太陰感受病邪，轉屬於陽明的，是因為陽明是燥土，所以不是經絡表裡相關所致，總是由於津液亡失而導致的；此病的病機在小便，小便不通暢，是津液不行，所以濕土自病，病在肌肉；小便通暢，是津液外出，所以燥土受病，病在胃。

客人問：病在太陰，同樣是小便通暢，到了七八天突然煩躁下利的，仍然是太陰病；大便硬的，轉為陽明病；它們的開始相同，結局卻不同，為什麼？回答說：陰陽位置不同，陽道實，陰道虛，所以脾家實，則腐穢自行去除，而順從太陰的開；胃家實，則地道不通，而形成陽明的闔，這就是它們的區別。以上論述他經轉屬證。

問：脈有陽結和陰結，如何區別？回答說：脈浮而數，能進食，不大便的，這是實證，名叫陽結，預期十七日會加重；脈沉而遲，不能進食，身體沉重，大便反而硬的，名叫陰結，預期十四日會加重。

[脈象以浮為陽，為在表；數為熱，為在腑；沉為陰，為在裡；遲為寒，為在臟。症狀以能進食者為陽，為內熱；不能進食者為陰，為中寒；身體輕者為陽，重者為陰；不大便者為陽，自己下利者為陰，這是陽道實、陰道虛的定局。然而陽證也有自己下利的，所以陰證也有大便硬的，實中有虛，虛中有實，又是陰陽更盛更虛的意義。所以胃實由於陽邪的，是陽結；有由於陰邪的，名叫陰結。然而陽結能進食而不大便，陰結不能進食而能大便，為什麼？人體腰以上為陽，腰以下為陰，陽結則陰病，所以不大便；陰結則陽病，所以不能進食，這是陽勝陰病、陰勝陽病的意義。凡三候為半個月，半個月為一節，凡病的不及與太過，都在這裡顯現了。能進食不大便的，是只納入而不輸出，為太過；十七日加重的，是因為陽主進，又符合陽數的奇數；不能進食而大便硬，卻仍能排便的，是只輸出而不納入，為不足；十四日加重的，是因為陰主退，也符合陰數的偶數。脈法說：計算其餘命，生死之期，以月節相剋來預期。《內經》說：能進食的超過預期，不能進食的不到預期，就是這個意思。

這一條本是為了論述陰結而發，陽結就是胃實，只是為陰結作陪襯罷了。陰結沒有表證，應當歸屬於少陰病，不可以認為身體沉重、不能進食是陽明應有的證候，沉遲是陽明應該出現的脈象，大便硬是胃家實，而不敢用溫補的方劑。而且陰結與固瘕、穀疸有別，那些是溏薄而不大便，是虛中有實；此處是大便硬而能排便，是實中有虛，急需用人參、附子來回陽，不要拖延到預期時間而無法救治。以上論述陰陽結證。

陽明病，脈遲，汗出多，略微怕冷的，是表證未解，可以發汗，適合用桂枝湯。

陽明病，脈浮，沒有汗而氣喘的，發汗就會痊癒，適合用麻黃湯。

[這是陽明的表證、表脈；這兩個證候完全與太陽病相同，但歸屬於陽明，是因為沒有頭項強痛的緣故。要知道這兩個方劑是專門為表邪而設，不是為太陽病而設；見到麻黃證，就用麻黃湯；見到桂枝證，就用桂枝湯，不必問它是太陽還是陽明；如果怕冷一停止，那麼這兩個方劑就必須禁止使用了。

陽明病，脈浮而緊的，一定會潮熱發作有定時；只是脈浮的，一定會盜汗。

[上一條的脈證與太陽病相同，這一條的脈證與太陽病不同，這是陽明半表半裡的脈證；麻黃、桂枝下咽，陽氣亢盛就會死亡。所以善於診斷的人，一定要根據症狀來辨別脈象，不要根據脈象來談論症狀。完整的註解見本篇之前。

脈浮而遲，面部發熱發紅而且顫抖驚惕的，六七天時應當出汗而解除；遲脈是無陽，不能出汗，他的身體一定會發癢。

[這是陽明的虛證、虛脈。邪氣侵犯面部，而陽明的陽氣向上奉行，所以面部發熱而臉色發紅；陽氣並聚於上部，而不足以在體表衛護，寒邪侵襲皮膚，所以顫抖驚惕。這樣的脈象與證候，想要讓怕冷自行停止，在兩天以內是不可能的；一定要到六七天時胃陽恢復，才能汗出很多而解除。之所以如此，是因為汗是陽氣，遲脈是陰脈，無陽就不能出汗，更可以用身體發癢來驗證；這又是應當助陽發汗的情況。

陽明病，按理應該多汗，反而沒有汗，身體像蟲子在皮膚中爬行，這是長久虛弱的緣故。

[陽明經氣血都充足，所以多汗；這個人長久虛弱，所以反而沒有汗；這又應當增益津液，調和營衛，使陰陽自然調和而汗出。

陽明病，反而沒有汗而小便通暢，兩三天時嘔吐而且咳嗽，手足冰冷的，一定會苦於頭痛；如果不咳嗽不嘔吐，手足不冰冷的，頭不痛。

[小便通暢，則裡無鬱熱可知；兩三天沒有身熱、汗出、怕熱的表證，而立刻出現嘔吐咳嗽的裡證，似乎是熱發於陰；再加上手足厥冷，又像是病在三陰；如果頭痛，又像是太陽的陰證。然而頭痛必定因為咳嗽、嘔吐、厥逆，那麼頭痛不屬於太陽；咳嗽、嘔吐、厥逆，就一定會苦於頭痛，所以厥逆不屬於三陰，斷定是陽明半表半裡的虛證。這是胃陽不能布散到四肢，所以厥冷；不能上升至額頭，所以頭痛。因為邪氣侵犯胸膺，結在胸中，導致嘔吐咳嗽而損傷陽氣，應當用瓜蒂散催吐，嘔吐咳嗽停止，厥冷頭痛自然消除。兩個“者”字當作“時”字理解更清楚。

陽明病，只是頭暈，不怕冷，所以能進食而咳嗽，這個人一定會咽喉痛；如果不咳嗽的，咽喉不痛。

[不怕冷，頭不痛只是暈眩，是陽明的表證已經解除；能進食而不嘔吐、不厥冷，只是咳嗽，這是以咳嗽為病根；咽喉痛因為咳嗽，頭暈也因為咳嗽；這是邪氣結在胸中，而胃家尚未結實，應當按小柴胡湯加減法處理。

陽明病，口乾燥，只想用水漱口，而不想嚥下去的，這一定會鼻出血。脈浮發熱，口乾鼻燥，能進食的，就會鼻出血。

[這是邪氣侵犯面部，而病在經絡了；津液與血液，名稱不同而性質同類；津液枯竭，血脈也因此而受傷，所以陽明主津液所生的病，也主血所生的病。陽明經起於鼻，連於口齒；陽明病則津液不足，口鼻乾燥；陽氣亢盛則陽絡受傷，所以血向上溢出而成為鼻衄。口鼻的津液枯竭，所以想漱水，不想嚥下去，是因為熱在口鼻，尚未進入體內；能進食的人胃氣強；以脈浮發熱的證候，而出現口乾鼻燥的病機，如果是病在陽明，再審察他能進食而不想嚥水的病情，就知道熱不在氣分，而在血分了；這是通過問診得知的。

[按：太陽、陽明都是多血的經脈，所以都有血證。太陽脈應當上行，營氣逆亂不循正常通路，反而沿著頭頂向下到目內眥，借道於陽明經從鼻額出來到鼻孔，所以先有目瞑、頭痛；陽明脈應當下行，營氣逆亂而不下行，反而沿著牙齒、環繞嘴唇、向上沿鼻外側到鼻額進入鼻孔，所以先有口乾、鼻乾。來源不同而流出的部位相同，是因為陽明經脈起於鼻之交頞中，旁邊接納太陽經脈的緣故。

這兩條只說病機，沒有提到脈法和主治，適合用桃仁承氣湯、犀角地黃湯之類。以上論述陽明在表的脈證。

傷寒四五天，脈沉而氣喘胸滿，沉脈表示病在裡，反而發他的汗，津液外出，大便就會困難，表虛裡實，時間久了就會譫語。

[氣喘而胸滿的，是麻黃湯證，然而必須脈浮的，才是病在表，可以發汗；現在脈沉表示在裡，那麼氣喘胸滿就屬於裡證了；反而攻擊其表就會表虛，所以津液大量洩出，氣喘而胸滿的，就變成滿而實了，因此轉屬陽明，這就是譫語的由來；適合稍微給予調胃承氣湯；汗出是表虛，然而這是襯托的話，重點只在於裡實。

發汗很多，如果再重複發汗的，會亡失他的陽氣；譫語而脈短的會死，脈自然調和的不會死。

[上一條論述譫語的由來，這一條論述譫語的脈象。亡陽就是津液外出的互辭；心之液是陽之汗；脈是血之府；心主血脈；汗多則津液脫失，營血虛弱，所以脈短是營衛不行，臟腑不通，就會死亡。這裡譫語而脈自然調和的，雖然津液妄洩，但沒有嚴重脫失，只是胃實，而營衛通調，這是脈有胃氣，所以不死。以下逐一論述譫語不由於胃的。

譫語，兩眼直視、氣喘胸滿的會死，下利的也會死。[上一條說死脈，這一條說死證。譫語本是胃實，不是死證；如果譫語而一旦出現虛脈虛證，那就是死證，而不是胃家實了。臟腑的精氣都向上注於眼睛，眼睛不轉動，不認識人，臟腑之氣已絕；氣喘胸滿出現在未發汗之前，是裡實；出現在譫語的時候，是肺氣已經敗壞，呼吸不利，所以氣喘不止；脾家大虛，不能為胃運行津液，所以胸滿而不運化；如果下利不止，是倉廩不藏，門戶不能約束，這與大便困難而譫語的情況，相差天淵。

邪氣實則譫語，正氣虛則鄭聲；鄭聲是言語重複。[同樣是譫語，而有虛實之分。邪氣盛則實，言語雖然妄誕，但與發狂不同，有莊嚴的樣子，名叫譫語；正氣被奪則虛，一定會看到鬼神，所以言語鄭重，有求生求救的樣子，名叫鄭聲。這是從譫語中分出來的，以說明譫語有不因為胃實而發生的；更用“重語”二字解釋，是說言語鄭重，而不是聲音重複。如果是造字出於喉中，與言語多重複叮嚀不停等意義，誰不知道那是虛證？仲景哪裡需要分辨呢？

陽明病，下血而譫語的，這是熱入血室；只有頭部出汗的，刺期門穴，順著實邪而瀉之，汗出不斷就會痊癒。

[血室是肝，肝是藏血的臟器，所以稱為血室；女子以血為用事，所以下血的病最多；如果是男子，不是損傷，就沒有下血的病。只有陽明主血所生的病，它的經脈多血多氣，行於身體前面，鄰近衝脈、任脈；陽明熱盛，侵犯到血室，血室不能收藏，血從前陰溢出，所以男女都有這個證候。血病則魂無所歸，心神無主，譫語必定發生；要知道這不是胃實，而是因為熱入血室導致肝實。肝熱則心也熱，熱傷心氣，既不能主血，也不能作汗，只有頭部有汗，而不能全身出汗；這不是汗吐下法可以治癒的，一定要刺肝的募穴，引血上歸經絡，推陳致新，使熱有所宣洩，則肝得到藏血，心得到主血，魂有所歸，神有所依，自然全身出汗，血不妄行，譫語也就停止了。按：蓄血、便膿血，總是熱入血室；進入腸胃，從肛門而下的，稱為便血、膿血。女子的經血出於子宮，與尿道不同門；男子的精、血、尿三物，在體內道路不同而體外同門；精道由腎，血道由肝，水道由膀胱，它們來源各別，而都出自前陰。

期門是肝的募穴，又是足太陰、厥陰、陰維脈的交會穴；太陰與陽明為表裡，厥陰與少陽為表裡；陽病治陰，所以陽明、少陽的血病，都可以刺期門。

婦人中風，發熱怕冷，月經正好來潮，得病七八天，熱退而脈遲、身體涼，胸脅下脹滿，像結胸的樣子，譫語的，這是熱入血室，應當刺期門，順著實邪而瀉之。

[人的十二經脈，對應地上的十二條水流，所以稱血為經水。女子屬陰而多血，脈是血之府；脈象與月相應，所以女子每月經水溢出，按時而下，所以人們稱之為月事。這裡說婦人正好在月經來潮時，感受風邪，發熱怕冷，此時沒有考慮到月經；病從外來，應當先解其外邪，這是可以知道的。到了七八天熱退身涼，脈遲為將愈，反而出現胸脅苦滿，而不是結胸；反而發生譫語，而不是胃實，為什麼？因為脈遲的緣故。遲脈為病在臟，一定是因為月經正好來潮時，風寒外來，內熱乘虛侵犯肝臟，月經未盡的餘血，必定凝結；應當刺肝的募穴以瀉其結熱，滿脹自消，而譫語自止；這是通因塞用的方法。

婦人傷寒發熱，月經正好來潮，白天神志清楚，晚上就譫語，如同見到鬼的樣子，這是熱入血室；不要侵犯胃氣以及上下焦，一定會自行痊癒。

[前面說中風，這裡說傷寒，是為了顯示婦人傷寒、中風都有熱入血室的證候。然而這三條都是因為譫語而設，重點不在熱入血室，更不在傷寒、中風；要知道譫語有很多不因為胃實的，不可以因為譫語就認為是胃實而侵犯她的胃氣。發熱不怕冷的，是陽明病；申酉時譫語，懷疑是胃實；如果是月經正好來潮，就知道是熱入血室了。這裡月經未斷，與上一條血結不同，是肝虛魂不安而妄見，本來沒有實邪可瀉，所以不能妄用下法以傷胃氣，也不能刺之令汗以傷上焦之陽，刺之出血以傷下焦之陰；等月經乾淨，則譫語自然消除，而身熱自然退去；應當以不治的方法來治療。

熱入血室，寒熱如瘧疾而不譫語的，歸入柴胡湯證。以上論述陽明譫語脈證。