大青龍湯證

太陽中風病，脈象浮而緊，發熱、怕冷、身體疼痛，不出汗而且心煩躁動的，用大青龍湯主治。

風有陰陽之分。太陽中風，出汗而脈象舒緩的，是感受了鼓動的陽風；這種不出汗而脈象緊的，是感受了凜冽的陰風。風邪會使脈浮，浮緊但沉脈不緊，這和傷寒病陰脈陽脈都緊的脈象不同。發熱怕冷，和桂枝湯證相同；身體疼痛、不出汗，和麻黃湯證相同。只有煩躁是這個證候所獨有的，所以製定這個方劑來治療風熱相互搏結。熱邪在體內蔓延，就會心神煩亂；風邪侵犯四肢末梢，就會手足躁動不安，這就是像發狂的樣子。風邪盛於體表，不發汗就不能解除；陽氣鬱結在體內，不用大寒的藥物就不能消除。這本來是麻黃湯證中嚴重的類型，所以在麻黃湯的基礎上加倍麻黃來發汗，加入石膏來消除煩躁。

凡是說到太陽病，就必定具備怕冷和頭痛的症狀。如果這些症狀嚴重，條文中必定會另外提出。凡是稱作中風病，就必定會怕風。桂枝湯證又提到怕風，是因為怕冷不很嚴重；這裡怕冷很嚴重，所以看不出他另外還有怕風的現象。

傷寒病，脈象浮而舒緩，發熱、怕冷、沒有汗、心煩躁動，身體不疼痛但感覺沉重，這種沉重感有時會減輕，沒有出現少陰病證候的，用大青龍湯來發散。

寒邪有輕重之別。感受寒邪重的，脈象陰陽都緊而且身體疼痛；感受寒邪輕的，脈象浮緩而且身體沉重。也有開始時脈緊後來逐漸變緩，開始時身體疼痛後來不疼的情況。診斷的人不要固執於一點而拘泥。本書說：「傷寒三日，陽明經脈大，少陽經脈小；脈弦細的屬於少陽，脈浮緩的屬於太陰。」由此可見傷寒病沒有固定的脈象。然而，脈浮緊的一定身體疼痛，脈浮緩的身體不疼，中風和傷寒都是這樣，這又可以說是固定的脈象和固定的證候了。在「脈浮緩」的下面，應當有發熱、怕冷、無汗、煩躁等證候。因為脈浮緩、身體不疼，表示表證也較輕；只是身體沉重而且有時減輕，表示表證即將結束。因為有無汗和煩躁，所以合用大青龍湯。沒有少陰病證候，張仲景正是針對這種不出汗而煩躁的證候。因為少陰病也有發熱、怕冷、無汗、煩躁的證候，和大青龍湯證相似，治療方法應當是溫補。如果反而用麻黃來發散、石膏來清熱，真陽之氣會立刻消亡。必須仔細審察那些不能用的情況，然後才不會失誤於那些應該用的情況。

前一條是中風的重症，這一條是傷寒的輕症。張仲景在這裡補上「無少陰症」這一句，是為了和上文所說的煩躁互相闡發說明。他的意思不重在強調這是傷寒，因為煩躁屬於陽邪，傷寒病輕微的會出現，嚴重的必定會嘔吐氣逆了。

如果脈象微弱，而且出汗、怕風的，不可以服用大青龍湯。服用了就會手腳冰冷、筋肉跳動，這是錯誤的治療。

大青龍湯被稱為重劑，不僅是少陰傷寒不能用，就是太陽中風也不能輕易使用。這一條可以和桂枝湯的禁忌條文對照來看。脈浮緊、不出汗，是麻黃湯證，不能給桂枝湯，因為桂枝湯中有芍藥能收斂止汗。脈微弱、自己出汗，是桂枝湯證，不能給大青龍湯，因為其中有麻黃和石膏的緣故。脈象微弱而又感受風寒，這是陰陽都虛，不能用麻黃發汗。脈象微弱且自己出汗，這是陽氣不足，不能用石膏清裡。因為石膏會瀉胃脘的陽氣，服用後胃氣不能到達四肢，必定會手腳冰冷。麻黃會散發衛外的陽氣，服用後血氣不能周流全身，必定會筋肉跳動。這是張仲景深切告誡的。而且，脈緊、身體疼痛，適宜用發汗來解除的，只要尺脈遲，就不能發汗，何況是脈微弱呢？

大青龍湯證之所以不明確，是許叔微開始作俑。他說：「桂枝湯治療中風，麻黃湯治療傷寒，大青龍湯治療中風見到寒脈、傷寒見到風脈。」三者像鼎足而立，這就是三大綱的由來嗎？我認為先從脈象來說。中風脈浮緊，傷寒脈浮緩，這是張仲景互文見意的地方。意思是說中風脈象多緩，但也有脈緊的；傷寒脈象應當緊，但也有脈緩的。因為中風、傷寒各有淺深不同，或者因為人的強弱而差異，或者因為地勢的高下、時令的乖和而不同。證候固然不可拘泥，脈象也不可固執。例如陽明中風而脈浮緊，太陽傷寒而脈浮緩，不能說脈緊一定是傷寒，脈緩一定是中風。按《內經》說：「脈滑曰風」，那麼風脈本來就沒有固定的形象。又說：「盛而緊曰脹」，那麼緊脈不專屬於傷寒。又說：「緩而滑曰熱中」，那麼緩脈又不專指中風。況且陽明中風，有脈浮緊的，也有脈浮大的。如果一定要以脈浮緩作為中風的標準，那麼這兩條（指脈浮緊的陽明中風和脈浮緩的太陽傷寒）將屬於什麼證候呢？現在的人只以太陽病的脈緩自汗、脈緊無汗來區分風寒、劃分營衛，並不知道其他經脈也都有中風，即使是陽明中風，也沒有人談論到了。請允許我用太陽病來說明。《太陽篇》提到中風的脈證有兩種：一種是「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之」；另一種是「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之」。將這兩個證候相比較：陽浮表示感寒輕，浮緊表示感寒重；汗出表示感寒輕，不汗出表示感寒重；嗇嗇、淅淅表示風寒輕，翕翕表示發熱輕；發熱惡寒表示寒熱都重；鼻鳴表示受風輕，身疼表示受風重；自汗乾嘔表示煩熱輕，不出汗煩躁表示煩熱重。提到傷寒的脈證有兩種：一種是「太陽病，或未發熱，或已發熱，必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者，名曰傷寒」；另一種是「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩微惡寒，腳攣急」。將這兩個證候相比較：微惡寒，表明必定惡寒的寒重；體痛感覺比腳攣急要輕；自汗出、小便數、心煩，表明傷寒輕；或未發熱，表明發熱難以必然；先嘔逆，表明傷寒重；脈浮，表明感寒輕；陰陽俱緊，表明感寒重。中風和傷寒，各自有如此輕重不同。現在的人必定認為傷寒重、中風輕，只去區分風和寒的「中」與「傷」，而不辨別風和寒的輕重，於是有「傷寒見風」、「中風見寒」的遁詞。綜合看來，就不能以脈緩自汗作為中風的定論，更不能以脈緊無汗作為傷寒而非中風的依據。由此推論，太陽中風如果用火法發汗，那麼無汗是可以知道的，其脈緊也是可以知道的。太陽中風，如果下利嘔逆，病人微微出汗，其脈緩也是可以知道的。要之，張仲景憑脈辨證，只審虛實，不論是中風還是傷寒，也不論脈象是緊是緩。只要指下有力的是實，脈弱無力的是虛；不出汗而煩躁的是實，汗出多而煩躁的是虛；病在太陽而煩躁的是實，病在少陰而煩躁的是虛。實證可以服用大青龍湯，虛證就不能服用。這是最容易明白的。要知道張仲景創立方劑，是根據證候而設，不是單獨根據脈象而設。大青龍湯是為風寒在表而兼有裡熱的證候設立的，不是專門為無汗而設立的。所以中風有煩躁的可以用，傷寒有煩躁的也可以用。因為風寒本來是同一個氣（寒邪），所以湯劑可以互相使用。書中有中風、傷寒互相稱呼的，例如青龍湯證就是。中風、傷寒並提的，例如小柴胡湯證就是。張仲景仔細審查脈象和證候來施治，何曾拘泥於中風、傷寒的名稱而加以區別呢？如果張仲景既拘泥於中風、傷寒的區別，就不會再有「中風見寒」、「傷寒見風」這種混淆的說法了。

風是陽邪，寒是陰邪。雖然都起因於時令的寒氣，但各自不失其陰陽的本性。所以傷寒輕的，完全像中風，唯獨腳攣急不是；這是因為腰部以上屬陽，而風邪傷於上部。中風重的，完全像傷寒，但是煩躁不是；這是因為寒邪使人嘔吐而不心煩，氣逆而不躁動。然而陰陽是互相依存的。煩是陽邪，煩到極點會導致躁；躁是陰邪，躁到極點會導致煩。所以中風輕的煩熱也輕，重的煩躁；傷寒重的煩躁，輕的只是微煩。微煩則怕冷也輕微，陽氣足以戰勝微寒，所以脈浮而不緊。

張仲景創製大青龍湯，完全是為了太陽病的煩躁而設，又恐怕人們誤用大青龍湯。不僅對脈弱、汗出的人禁用，在少陰病尤其應當禁用。因為少陰病也有發熱、怕冷、身體疼痛、無汗而煩躁的證候，這是陰氣極盛像似陽氣極盛，寒氣極重反而出現熱象的假象。誤用了大青龍湯，那麼手腳冰冷、筋肉跳動就必然會發生了。所以必須審查清楚證候不是少陰病，那麼確定是太陽病的煩躁無疑。太陽病的煩躁是陽氣亢盛，非大青龍湯不能解除。所以不僅脈浮緊的中風可以用，就是脈浮緩而不微弱的傷寒也可以用。不僅身體疼痛、沉重的可以用，就是身體不疼痛或是身體沉重而有時減輕的，也可以用。因為胃脘的陽氣，向內鬱積在胸中就會導致心煩，向外擾亂四肢就會導致躁動。如果只用麻黃向外發汗，而不加石膏向內清泄熱邪，以致熱邪併入陽明經，出現發斑、發黃、狂亂等證候，這就是因為沒有使用大青龍湯的緣故。

大青龍湯方：麻黃六兩、桂枝二兩、甘草二兩、杏仁四十枚、生薑三兩、大棗十枚、石膏（打碎）。用水九升，先煮麻黃，煮到水減少二升，去掉上面的浮沫，再加入其他藥物，煮取三升。溫服一升，以微微好像有點出汗為度。

這就是加味的麻黃湯。所有的症狀都是麻黃湯證，但有氣喘和煩躁的不同。氣喘是因為寒邪鬱閉了氣機，升降不能自如，所以增加苦味的杏仁來降氣。煩躁是因為熱邪損傷了氣，沒有津液不能作汗，所以特別加入甘味的石膏來生津。然而石膏質地沉重，藥性寒冷，恐怕體內的熱邪一下子被清除，而體表的表邪還沒有解除，會轉變為寒中並且伴有協熱下利，這就像引賊入室毀壞了家園一樣。所以必定要加倍用麻黃來發汗，又加倍用甘草來調和中焦，更用生薑、大棗來調和營衛。一旦出汗，就能表裡雙解，風熱兩除。這就是大青龍湯清解內熱、驅散外邪的功效，是用來輔助麻黃湯、桂枝湯的不足之處的。

麻黃湯證，熱邪全在體表；桂枝湯證的自汗，大青龍湯證的煩躁，都兼有內熱。張仲景在發表的方劑中，就使用寒涼的藥物來清解內熱。因為風是陽邪，只有煩躁是中風病的特徵。自汗是煩熱的徵兆，躁動是煩熱的表現。汗出之後煩熱得以宣泄，所以不會躁動，適宜用微酸、微寒的藥物來調和；汗出不來，煩熱不能宣泄，所以躁動，必須用甘寒、大寒的藥物來清熱。芍藥、石膏，都是治療內熱的藥物。現在的人看到張仲景將它們放入發表劑中，就懷疑畏懼，不敢使用。應當用而不用，以至於形成陽明實熱，出現發斑、發黃、狂亂的證候。青龍湯以發汗命名，其方劑分大小，關鍵在於麻黃用量的多少，而不在於使用石膏。看小青龍湯沒有用石膏就可以知道。石膏不能驅散在表的风寒，只能清泄中焦的熱邪，看白虎湯大量使用石膏就可以知道。世上的人不曉得石膏是用來治療煩熱的，竟然認為它是用來發汗的。十劑中說：「輕可去實」，難道以石膏這種極堅極重的質地能夠發散嗎？汗出過多導致陽氣亡失，過錯在於麻黃，使用石膏來清胃火，是張仲景在太陽經中預先保護陽明經的先行措施。加入生薑、大棗來培養中焦之氣，又是考慮到病邪可能轉屬太陰經。

傷寒病，表證沒有解除，胃脘部有水氣停聚，出現乾嘔、發熱而且咳嗽，或者口渴，或者腹瀉，或者感覺食道哽噎不順，或者小便不通暢、小腹脹滿，或者氣喘的，用小青龍湯主治。

發熱是表證沒有解除。乾嘔和咳嗽，是水氣造成的病患。所謂水氣，就是太陽寒水之氣。太陽的氣化作用，在天表現為寒，在地表現為水。它傷害人體，淺的傷及皮肉筋骨，重的會危害到五臟。心下有水氣，是傷害了臟腑。水氣還沒有進入胃中，所以只是乾嘔。咳嗽，是水氣向上侵犯到肺。皮毛與肺相合，表寒沒有解除，寒水之氣已經停留在皮毛（肺之合）了。心下的水氣又向上到達肺部，就會使肺受寒，內外邪氣相合，所以咳嗽。水的特性是流動的，它的變化很多。水氣向下而不向上，就會口渴或者腹瀉；向上而不向下，就會感覺哽噎或者氣喘；停留而不運行，就會小便不通暢，小腹因而脹滿。創製小青龍湯來同時解除表裡的邪氣，又設立加減法來治療那些可能出現的兼症。這是治療太陽病樞機的方劑。

水氣停聚在心下，還沒有凝結牢固，所以會出現一些不固定的（或然）症狀。如果誤用攻下法，就會導致心下硬滿而形成結胸證了。