桂枝湯證下（1）

太陽病三天，已經用過發汗法，如果又用了催吐、瀉下或溫針治療，病仍然沒有解除的，這是屬於壞病，桂枝湯就不適合再給他了。要觀察他的脈象和症狀，了解他犯了哪種治療錯誤，然後根據具體的症狀來治療。

[《內經》說，生病未滿三天的，可以用發汗法治癒。發汗後病未解的，應當再次發汗。催吐、瀉下、溫針這些方法，不適合太陽病，而且在三天之內也不是使用吐下的時機。因為治療不當，所以病仍不解。所謂壞病，就是變證。如果誤用發汗，就會有汗出不止、心下悸、臍下悸等症狀；胡亂催吐，就會有飢餓卻不能吃、早上吃晚上吐、不想穿衣服等症狀；胡亂瀉下，就會有結胸、痞硬、協熱下利、腹部脹滿、完穀不化等症狀；誤用火攻，就會有發黃、便血、亡陽、奔豚等症狀。這些都是桂枝湯的證候已經消失，所以不能再使用桂枝湯了。桂枝湯是由五味藥組成的方劑，減少一味或增加一味，就不是桂枝湯了。這並不是說桂枝這味藥完全不能用，下文都是根據具體症狀來治療因誤治而產生的變證的方法。

服用桂枝湯後，大汗出，脈象洪大的，仍可給予桂枝湯，按照之前的方法服用。如果症狀像瘧疾一樣，每天發作兩次，那麼出汗後必定能解除，適合用桂枝二麻黃一湯。

[服用桂枝湯，以微微出汗為佳。如果大汗出，病必定不能解除。然而，服用桂枝湯後大汗出，仍然可以用桂枝湯再次發汗，不像麻黃湯那樣不能重複使用。如果大汗出後，脈象洪大，並且出現嚴重的煩渴，這是陽邪內陷，不是汗多亡陽。如果大汗未止，但體內不煩渴，這是病邪仍然在表，桂枝湯的證候沒有消失，應當仍給予桂枝湯，趁著這個趨勢再次發汗，汗出微微，病邪就不會留滯了。這個方法，可以用來發汗，因為汗液產生於水穀精氣；也可以用來止汗，因為正氣充盛則邪氣退卻。如果不用這個方法，讓風寒之邪趁著汗出時侵入毛孔，必定會再次出現惡寒發熱，像瘧疾一樣。但是瘧疾發作有固定時間，每天不會發作兩次；這裡是因為風邪留滯在體表，所以每天發作兩次。治療時必須加倍桂枝來解肌，稍微加入麻黃來開洩腠理，這就是所謂的用單方無效就用複方。這又是服用桂枝湯後稍微加入麻黃的另一種方法。

太陽病發汗後，汗出淋漓不止，病人怕風，小便困難，四肢輕微拘急，難以屈伸的，用桂枝加附子湯主治。

[太陽病本來應當發汗，但如果不取微微出汗的方法而發汗太過，陽氣就沒有地方安寧，導致汗出不止。汗出過多會損傷陽氣，毛孔不能閉合，風邪趁虛侵入，所以又會怕風。體表汗出過多，體內津液就會虧虛，所以小便困難。四肢是諸陽經脈的末端，陽氣的精微可以養神，柔和可以養筋。如果陽氣不能正常開合，寒氣就會隨之侵入，所以筋脈拘急而屈伸不利。這是因為心陽虛弱，不能收攝津液，應當用桂枝來補益心陽，陽氣固密，那麼漏汗自然就會停止。腎陽虛弱，不能正常運化水液，必須加附子來恢復腎陽，陽氣回歸，小便自然就通利了。內外調和，那麼怕風的症狀自然消失，手足也就能活動自如了。

[汗漏不止，與大汗出是同樣的情況。如果沒有其他變證，仍然給予桂枝湯。如果症狀像瘧疾一樣，這是毛孔反而閉塞，所以加麻黃；這裡是毛孔不能閉合，所以加附子。如果大汗出後出現嚴重的煩渴，這是陽邪內陷，應當趕快滋陰，所以用白虎加人參湯。這裡是汗漏不止而小便困難、四肢活動不利，這是陽氣外亡，應當趕快扶助陽氣。這次發汗雖然沒有說明用的是什麼藥，但可以知道是麻黃湯。因為桂枝湯中有芍藥而沒有麻黃，所以即使大汗出，毛孔也能閉合，只會使陽氣內陷，絕不會使陽氣外亡。

[這條與《傷寒論》中「自汗出」那一條看起來相似，但意義不同。那一條的腳抽筋發生在未出汗之前，是陰虛；這一條的四肢拘急發生在出汗之後，是陽虛。那一條的自汗是因為心煩，出汗量少；這一條的汗漏不止是因為陽氣外亡，所以汗出不止。那一條的小便次數多但還不困難；這一條的惡寒輕微，不如怕風那麼嚴重。那一條的抽筋在腳部，比這一條的四肢活動不利要輕。所以那一條用芍藥甘草湯，這一條用桂枝加附子湯，它們的處方用藥差別很大。

發汗後身體疼痛，脈象沉遲的，用桂枝去芍藥生薑新加人參湯主治。

[發汗後身體疼痛是表虛，不能再用辛散之品，所以去掉生薑。脈沉主裡，脈遲主臟，自然應當避開陰寒的藥物，所以去掉芍藥。應當保留甘溫的藥物來調和營衛，再加入人參來通利血脈。裡氣調和了，表證自然就會解除。方名叫做「新加」，是因為通常表證未解時沒有用補中益氣的方法，現在因為脈象沉遲才開始使用。這與用四逆湯治療身體疼痛、脈沉的道理相同。那個情況是在未發汗前脈反而沉，是內外都寒，所以用乾薑、生附子這些大辛大熱的藥，配合甘草來驅逐裡寒，而表寒自然解除。這個情況是在發汗後脈沉遲，是內外都虛，所以用人參來補中益氣，率領桂枝、甘草、大棗來通利血脈，那麼表裡自然就會調和。這又與人參桂枝湯不同。那個方是因為誤用瀉下而導致胃中虛寒，所以用生薑、白朮，還兼有表熱，所以加倍桂枝、甘草。這個方是因為發汗方法不當，損傷了津液而導致經絡空虛，所以加入人參。胃氣沒有受傷，不需要白朮；胃中不寒，所以不用乾薑。這是一劑溫厚和平的方藥。

發汗後病沒有解除，反而怕冷的，這是因為虛弱的緣故，用芍藥甘草附子湯主治。

[發汗後反而怕冷，這是裡虛。雖然表證沒有解除，也應當趕快救治裡虛。如果反而用桂枝湯來攻表，這是錯誤的。所以在桂枝湯中去掉桂枝、生薑、大棗，加入附子來溫經散寒，輔助芍藥、甘草來調和脾胃罷了。

腳抽筋，用芍藥甘草湯，本來是治療陰虛的。這裡是陰陽都虛，所以加入附子。這些都是張仲景治療裡證而不直接治療表證的原則。

發汗過多，病人交叉雙手按壓在心窩部位，感覺心下悸動，想要得到按壓的，用桂枝甘草湯主治。

[汗出過多則心液虧虛，心氣不足，所以心悸。交叉雙手按壓心窩，是體外有所護衛；得到按壓，是體內有所憑藉。看到這種情況就知道他是虛證了。桂枝作為君藥，只用甘草作為佐藥，去掉生薑的辛散、大棗的黏滯，並且不用芍藥，不借助它的酸收作用，也不想要它的苦泄作用。甘溫的藥物相互配合，氣血調和，心悸自然平息。這與心中煩亂、心下有水氣而導致心悸的情況完全不同。

發汗後，病人臍下跳動，感覺將要發作奔豚的，用茯苓桂枝甘草大棗湯主治。

[心下悸動想要按壓的，是心氣虛弱；臍下悸動的，是腎水之邪凌駕於心火之上而產生剋制。豬是水畜，奔跑時昂首疾馳，非常像水勢上衝的樣子。然而水勢尚在下焦，想要發作奔豚，但還沒有真正發作，應當在其發作之前進行治療。用茯苓來攻伐腎中邪氣，桂枝來保護心氣，甘草、大棗來培補脾土以制約水邪。甘瀾水的外觀像奔豚，但性質卻很柔弱，所以又叫勞水。用它來先煮茯苓，是取其向下攻伐腎中邪氣的作用，使藥力專注於下焦。這個方劑的藥物藥性都趨向下行，是因為畏懼水邪的泛濫。

奔豚氣上衝到胸部，腹部疼痛時作時止，伴有發冷發熱的，用奔豚湯主治。

甘草、川芎、當歸、半夏、黃芩、生葛根、芍藥、生薑、甘李根白皮。

服用桂枝湯，或者用了瀉下法之後，仍然頭項部僵硬疼痛，發熱像羽毛覆蓋一樣，沒有汗，心下脹滿、輕微疼痛，小便不暢利的，用桂枝去桂加茯苓白朮湯主治。小便通暢了，病就會好。

[發汗不徹底而急於用瀉下法，導致心下部位的水氣凝結，所以反而沒有汗而表證不解，心下脹滿而輕微疼痛。然而，病的根源在心下，而病的關鍵在於膀胱。如果小便通暢，病邪在表，仍然應當發汗；如果小便不暢利，病邪在裡，這是太陽本臟的病，而不是桂枝湯證沒有解除。所以去掉桂枝，而用茯苓、白朮作為君藥，那麼生薑、芍藥就成為散邪行水的方法，再輔以甘草、大棗來發揮培土制水的功效。這是水邪結聚在中焦，只可以用利水的方法，不可以用發散的方法，所以與小青龍湯、五苓散的治法不同。只要膀胱的水邪去除，那麼太陽經的表裡證候就全部消除了，這就是所謂的治病必須求其根本。

太陽病，兩三天時不能躺下，只想坐起來，心下必定有結聚感，脈象微弱的，這是本來就有寒飲停滯。反而用了瀉下法，如果腹瀉停止了，必定會形成結胸；如果腹瀉沒有停止，到了第四天又用瀉下法，這就會形成協熱利。

[不能躺下，只想坐起來，在發病兩三天時出現，看起來像是陽明經與太陽經合病，必定是心下部位有結聚，所以才會出現這種情況。然而，這種結聚感並不堅硬，脈象微弱而不浮大，這是因為病人平時就有陳舊的寒飲，結聚在心下，並不是因為津液耗傷而導致的胃家實證。本來應該用小青龍湯來驅逐水氣，卻反而用了瀉下法，導致表實裡虛，應當會腹瀉不止。如果腹瀉自行停止，這是太陽的熱邪內陷，與心下的水氣相互交結而不散，必定會形成結胸。如果腹瀉沒有停止，裡氣已經虛弱，表證尚未解除，適合用葛根湯、五苓散這一類的方劑。醫生認為心下結聚是病邪沒有除盡，於是再次使用瀉下法，導致表熱裡寒的狀況無法解除，這就是協熱利產生的原因。

太陽病，體表的症狀還沒有消除，卻多次使用瀉下法，於是導致協熱而利，腹瀉不止，心下痞塞堅硬，表證和裡證都沒有解除的，用桂枝人參湯主治。

[上一條討論了協熱利的原因，這一條說明了下利的治法。體表的熱邪沒有消除，是表證未解；腹瀉不止，是裡證未解。這就叫做既有表證又有裡證。然而，病的根源在心下，不用辛熱的藥物怎能化解痞塞、軟化堅硬？不用甘溫的藥物就無法止住腹瀉、解除表證。所以用桂枝、甘草作為君藥，輔以乾薑、人參、白朮。先煎這四味藥，然後再加入桂枝，這樣能使調和脾胃的力量充足，而解肌發散的力量專一，從而達到同時解除表裡證的功效。這又是一種新的加減方法。

太陽病，出現桂枝湯證，醫生反而用了瀉下法，於是腹瀉不止，脈象急促的，這是表證沒有解除；如果出現氣喘、出汗的，用葛根黃連黃芩湯主治。

[桂枝湯證，前面又冠以「太陽」二字，可見各經都有桂枝湯證，這說明桂枝湯不只是為太陽經設立的。那麼葛根難道就只是陽明經的藥嗎？桂枝湯證，脈象本來是弱的，誤用瀉下後脈象反而變得急促，這是因為陽氣亢盛的緣故。邪氣束縛在體表，陽氣在體內擾動，所以出現氣喘和出汗。腹瀉不止，就是所謂的「暴注下迫，皆屬於熱」，這與脈弱而協熱下利的情況不同。這裡是體表有微熱，而體內有大量的熱邪，本來就不是桂枝、芍藥能夠調和的，也不適合加厚朴、杏仁。所以用葛根作為君藥，取其輕清之性來解肌；輔以黃連、黃芩的苦寒來清裡熱；用甘草的甘平來調和脾胃。這樣氣喘自然消除，腹瀉自然停止，脈象自然舒緩，表證自然解除。這與補中益氣、驅逐邪氣的方法完全不同。

上一條的脈證是陽虛，這一條的脈證是陽盛；上一條是表熱裡寒，這一條是表裡俱熱；上一條是表裡俱虛，這一條是表裡俱實。同樣是協熱利，同樣是表裡證不解，但寒、熱、虛、實、攻、補的治法卻不同。補益中氣也能解除表證，也能消除痞塞；清洩裡熱也能解除表證，也能止住腹瀉。這種變化真是神妙至極了。

太陽病，用了瀉下法之後，出現脈象急促、胸部脹滿的，用桂枝去芍藥湯主治。如果還伴有輕微怕冷的，在去芍藥的方劑中加入附子湯主治。

[促脈屬於陽脈，胸滿屬於陽證。然而，陽氣亢盛會出現促脈，陽氣虛弱也會出現促脈；陽氣亢盛會導致胸滿，陽氣虛弱也會導致胸滿。這裡是瀉下之後出現脈促但不出汗，胸滿但不氣喘，這不是陽氣亢盛，而是寒邪在體內凝結，將要形成結胸的證候。桂枝湯是陽中有陰的方劑，去掉芍藥的酸寒之性，那麼陰氣就能流通，邪氣自然就不會凝結，這就變成了扶助陽氣的方劑。如果還伴有輕微怕冷，這是陰氣凝聚，恐怕生薑、桂枝的力量不足以驅散，必須加入辛熱的附子。張仲景對桂枝湯，有時加一味藥，有時減一味藥，就形成了三種不同的治法。