四逆湯證上

脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。

[脈浮為在表，遲為在藏，浮中見遲，是浮為表虛，遲為藏寒，未經妄下而利清穀，是表為虛熱，裏有真寒矣，仲景凡治虛證，以裏為重，協熱下利，脈微弱者，便用人參，汗後身疼，脈沉遲者，便加人參，此脈遲而利清穀，且不煩不欬，中氣大虛，元氣已脫，但溫不補，何以救逆乎，觀茯苓四逆之煩躁，且以人參，況通脈四逆，豈得無參，是必因本方之脫落而成之耳。

此是傷寒證，然脈浮表熱，亦是病發於陽，世所云漏底傷寒也，必其人胃氣本虛，寒邪得以直入脾胃，不犯太少二陽，故無口苦咽乾頭眩項強痛之表證，然全賴此表熱，尚可救其裏寒。

下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。[裏氣大虛，不能藏精而為陽之守，幸表陽之尚存，得以衛外而為固，攻之更虛其表，汗生於穀，汗出陽亡，藏寒而生滿病也。

下利腹脹滿，身體疼痛，先溫其裏。傷寒下之後，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏，宜四逆湯。

[下利是裏寒，身痛是表寒，表宜溫散，裏宜溫補，先救裏者，治其本也。

病發熱頭疼，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。

[此太陽麻黃湯證，病為在表，脈當浮而反沉，此為逆也，若汗之不差，即身體疼痛不罷，當憑其脈之沉而為在裏矣，陽證見陰脈，是陽消陰長之兆也，熱雖發於表，為虛陽，寒反據於裏，是真陰矣，必有裏證伏而未見，藉其表陽之尚存，乘其陰之未發，迎而奪之，庶無吐利厥逆之患，裏和而表自解矣。

邪之所湊，其氣必虛，故脈有餘，而證不足，則從證，證有餘，而脈不足，則從脈，有餘可假，而不足為真，此仲景心法。

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。[大汗則亡陽，大下則亡陰，陰陽俱虛，故厥冷，但利非清穀，急溫之，陽回而生可望也。

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。

[治之失宜，雖大汗出而熱不去，惡寒不止，表未除也，內拘急而下利，裏寒已發，四肢疼而厥冷，表寒又見矣，可知表熱裏寒者，即表寒亡陽者矣。

嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。

[嘔而發熱者，小柴胡證，此脈弱而微熱，非相火明矣，內無熱，故小便利，表寒虛，故見厥，是膈上有寒飲，故嘔也，傷寒以陽為主，陽消陰長故難治。

既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主 之。

[吐利交作，中氣大虛，完穀不化，脈微欲絕，氣血喪亡矣，小便復利而大汗出， 是門戶不要，玄府不閉矣，所幸身熱未去，手足不厥，則衛外之陽，諸陽之本猶 在，脈尚未絕，有一線之生機，急救其裏，正勝而邪可卻也。

吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。

[此吐利非清穀汗出不大，而脈不微弱，賴此發熱之表陽，助以四逆而溫裏，尚 有可生之望。

自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜四逆輩。少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。若膈上有寒飲者，當溫之，宜四逆湯。

惡寒脈微而復利，利止亡血也，四逆加人參湯主之。

[利雖止而惡寒未罷，仍宜四逆，以其脈微為無血，當仍加人參以通之也。右論四逆脈證。

少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤， 或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。

[此熱相半證，下利清穀，陰盛於裏也，手足厥逆，寒盛於外也，身不惡寒面赤， 陽鬱在表也，咽痛利止，陽回於內也，腹痛乾嘔，寒熱交爭也，溫裏通脈，乃扶 陽之法，脈為司命，脈出則從陽而生，厥逆則從陰而死。

下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之，下利脈沉而遲，其人面少 赤，身有微熱，下利清穀者，必鬱冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴 陽，下虛故也。

[此比上條脈證皆輕，故能自作鬱冒汗出而解，面赤為戴陽，陽在上也，因其戴 陽，故鬱冒而汗出，因其下虛，故下利清穀而厥逆，熱微厥亦微，故面亦少赤， 此陰陽相等，寒熱自和，故易愈。

吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。

[此必有陰盛格陽之證，故加膽汁為反佐，閱白通證可知。

吐利止而脈平，小煩者，以新虛不勝穀氣故也。

四逆湯 甘草〔二兩炙〕、乾薑〔一兩半〕、附子〔一枚生用去皮破八片〕， 右三味，以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服，強人可大附子一枚，乾薑 三兩。

通脈四逆湯 甘草〔二兩炙〕、附子〔大者一枚生用去皮破八片〕、乾薑〔三兩強人可四兩〕， 右三味，以水三升，煮取二升二合，去渣，分溫再服，其脈即出者愈，面色赤者， 加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者，加生薑二兩。咽痛去芍藥，加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。病皆與方相應者乃服之。

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥冷，下部脈不至，咽喉不利，吐膿血， 泄利不止者，為難治。

[寸脈沉遲，氣口脈平矣，下部脈不至，根本已絕矣，六府氣絕於外者，手足寒， 五藏氣絕於內者，利下不禁，咽喉不利，水穀之道絕矣，汁液不化而成膿血，下 濡而上逆，此為下厥上竭，陰陽離決之候，生氣將絕於內也，舊本有麻黃升麻湯， 其方味數多而分兩輕，重汗散而畏溫補，乃後世粗工之伎，必非仲景方也，此證 此脈，急用參附以回陽，尚恐不救，以治陽實之品，治亡陽之證，是操戈下石矣， 敢望其汗出而愈哉，絕汗出而死，是為可必，仍附其方，以俟識者。

麻黃升麻湯 麻黃〔二兩半去節〕、升麻〔一兩一錢〕、當歸〔一兩一錢〕、黃芩、萎蕤〔各 六銖〕、芍藥、知母〔十八銖〕、天冬〔去心〕、桂枝〔去皮〕、乾薑、甘草〔炙〕、 石膏〔碎綿裏〕、白朮、茯苓〔各六銖〕， 右十四味，以水一斗，先煮麻黃一二沸，去上沬，內諸藥，煮取三升，去渣，分 溫三服，相去如炊三斗米頃，令盡汗出愈。