柴胡湯證（2）

原本是太陽病沒有解除，轉入少陽經的，會出現脅下硬滿、乾嘔不能吃東西、一陣冷一陣熱的症狀。如果還沒有使用催吐或瀉下的方法，脈象呈現弦細的，就給予小柴胡湯。如果已經使用過催吐、瀉下、發汗、溫針等方法，出現譫語，而且柴胡證已經消失，這就稱為壞病。要了解是犯了哪種治療錯誤，然後根據相應的法則來治療。

[少陽是樞紐，太陽經的外證沒有解除，風寒就從這個樞紐進入少陽經了。如果見到脅下硬滿、乾嘔不能吃東西、一陣冷一陣熱這些症狀中的任何一種，就是柴胡證還沒有解除。即使曾經誤用催吐、瀉下、發汗、溫針等方法，仍然可以用柴胡湯來治療。如果誤治之後，看不到半表半裡的證候，反而出現譫語，這是將要轉屬陽明經，而不是轉屬少陽經了。柴胡湯就不適合再給他了，但也不能因為有譫語就認為是胃實。要知道犯了哪種治療錯誤，治病必須尋求其根本。這與『桂枝不中與』的道理相同。這是太陽病的壞病，而不是少陽病的壞病。]

凡是屬於柴胡湯主治的病證，卻反而使用了瀉下的方法。如果柴胡證沒有因此而消除，仍然可以再給予柴胡湯。服藥後，病人一定會出現蒸蒸發熱、身體顫抖的現象，然後就會發熱出汗而病癒。

[這和瀉下之後再使用桂枝湯是同樣的道理。因為這個人身體不虛，所以不會變成壞病。]

傷寒病五六天，出現嘔吐和發熱的症狀，這是具備了柴胡湯的證候。如果用了其他的藥來瀉下，結果出現心下部位脹滿而且硬痛的，這是結胸證，用大陷胸湯來主治。如果只是脹滿而不痛的，這是痞證，柴胡湯就不適合使用了，應該用半夏瀉心湯。

[詳細註解在瀉心湯證中。這是柴胡證的壞證，所以不適合再用柴胡湯。]

得病六七天，脈象是遲、浮、弱，怕風怕冷，手腳是溫的。醫生多次使用瀉下法後，病人不能吃東西，脅下脹滿疼痛，面部、眼睛和全身都發黃，頸項僵硬，小便困難。如果給予柴胡湯，之後一定會出現肛門重墜的感覺。如果本來口渴而喝水，就會嘔吐，吃東西就會打嗝，這種情況就不適合再給柴胡湯了。

[脈浮弱是桂枝湯的脈象，怕風怕冷是桂枝湯的證候。然而手腳溫而身體不發熱，脈遲代表有寒、代表陽氣不足、代表病在臟腑，這是表裡都虛寒的狀況。治療原則應該是溫中散寒，但醫生反而多次使用瀉下法，導致胃陽喪失，所以不能吃東西了。吃東西就會打嗝，喝水就會嘔吐，虛弱的陽氣向外浮越，所以全身、面部、眼睛都發黃。肺氣不能正常輸布，所以小便困難而口渴。營血不足，所以頸項僵硬。少陽的樞紐功能失去主宰，所以脅下脹滿疼痛。這是太陽中風誤用瀉下法造成的壞病，不是柴胡證。柴胡證的『不欲食』不是『不能食』，『小便不利』不是『小便難』，脅下『痞硬』不是『滿痛』，『或渴』不是『不能飲水』，『喜嘔』不是『飲水而嘔』。給予小柴胡湯後，一定會腹瀉的原因，是因為方中雖然有人參、甘草，但無法抵擋柴胡、黃芩、栝蔞根的寒性。這一條也是柴胡的疑似證，而不是柴胡的壞證。前一條看似少陰病而實際上是少陽病，這一條看似少陽病而實際上是太陽病的壞病。遇到一個證候相似的地方，非常需要仔細辨別。]

傷寒病五六天，已經發過汗，卻又使用了瀉下法。病人出現胸脅脹滿、有輕微的結聚感、小便不暢、口渴但不嘔吐、只有頭部出汗、一陣冷一陣熱、心中煩躁，這是病還沒有解除的表現。用柴胡桂枝乾薑湯來主治。初次服用時會感覺稍微煩躁，再服用一次就會出汗而痊癒。

[發汗和瀉下之後，柴胡證仍然存在的，還是用柴胡湯加減。這裡因為增加了『微結』這個證候，所以改變了方劑的名稱罷了。]

這裡的『微結』和『陽微結』不同。『陽微結』是相對於『純陰結』而言的，指的是大便硬、病在胃。這裡的『微結』是相對於『大結胸』而言的，指的是心下痞，病在胸脅，和『心下痞硬』、『心下支結』是同樣的意思。

柴胡桂枝乾薑湯：柴胡半斤、黃芩三兩、桂枝三兩、栝蔞根四兩、乾薑二兩、牡蠣二兩、甘草二兩。煎煮和服用的方法與前面相同。

[這個方子完全是柴胡湯的加減法。因為心煩、不嘔吐而口渴，所以去掉人參、半夏，加入栝蔞根。因為胸脅脹滿而有輕微結聚感，所以去掉大棗，加入牡蠣。小便雖然不暢，但心下不悸動，所以不去掉黃芩，也不加茯苓。雖然口渴但表證未解，所以不用人參而加桂枝。用乾薑代替生薑，是為了消散胸脅的脹滿和結聚。初次服用後煩躁就減輕了，這是黃芩、栝蔞根的效果。接著服用後全身出汗而痊癒，這是乾薑、桂枝的功效。小柴胡湯加減的奧妙，看似沒有固定法則，但實際上是有一定規律的。]

傷寒病八九天，使用了瀉下法後，出現胸部脹滿、煩躁驚恐、小便不暢、胡言亂語、全身感到沉重、不能翻身轉側的症狀，用柴胡加龍骨牡蠣湯來主治。

[胡亂使用瀉下法之後，熱邪向內攻入。出現煩躁、驚恐、胡言亂語，這是心臟（君主）的功能不明，導致精神錯亂。小便不暢，這是火氣太盛而津液虧損。全身沉重，這是陽氣內陷而陰氣反而外浮。難以翻身轉側，這是少陽經的樞紐功能不利。這是因為瀉下過度導致陰液耗損，與火逆證導致陽氣消亡不同。]

柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡四兩、黃芩一兩半、人參一兩半、生薑一兩半、茯苓一兩半、鉛丹一兩半、桂枝一兩半、龍骨一兩半、牡蠣一兩半、大黃二兩、半夏一合、大棗六枚。用水八升，煮取四升，然後放入大黃，再煮一兩滾，去掉藥渣，溫服一升。

[這個方子取用柴胡湯的一半藥物，來消除胸部脹滿、心煩等半裡證。加入鉛丹、龍骨、牡蠣來鎮定驚恐；加入茯苓來通利小便；加入大黃來制止譫語。方中的桂枝，應該是甘草的誤寫。因為身體沒有發熱、沒有表證，不應該用桂枝。如果去掉甘草，就不能成為和解的方劑了。心煩、譫語卻不除去人參，是因為有驚恐的緣故。]

傷寒病十三天，使用了瀉下法後，出現胸脅脹滿和嘔吐，午後時分發潮熱，接著又輕微腹瀉。這本來是柴胡證，使用瀉下法本不該腹瀉，現在反而腹瀉了，就知道是醫生用了丸藥來瀉下，這不是正確的治法。潮熱是裡實的表現。治療上，應該先用小柴胡湯來解除外邪，然後再用柴胡加芒硝湯來主治。

[午後潮熱，已經屬於陽明經的證候，但同時有輕微腹瀉，這點值得懷疑。腹瀉既不是因為瀉下藥引起的，潮熱和嘔吐、氣逆也沒有因為腹瀉而消除，所以知道錯誤不在於使用了瀉下法，而在於使用了丸藥。丸藥藥性發作慢，又不能徹底蕩滌腸胃。由此可知，午後潮熱的原因在於胃實。這是少陽和陽明並病。先服用小柴胡湯二升，來解除少陽經的表證；之後再用一升小柴胡湯加入芒硝，來清除陽明經的裡熱。不加用大黃，是因為大便本來就通暢；不用大柴胡湯，是因為中氣已經虛弱。後世有人在這方中加入大黃、桑螵蛸，大大違背了張仲景的治法。]

太陽病，病程超過十多天，感覺心下部位溫溫的，想要嘔吐，而且胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部微微脹滿，心中鬱悶、略微煩躁。如果在這之前曾經被劇烈地催吐和瀉下過，就給予調胃承氣湯。如果不是這樣，就不能給。只是想要嘔吐、胸中疼痛、大便稍微稀溏，這不是柴胡證。因為有嘔吐的症狀，所以推斷是曾經被劇烈地催吐和瀉下過。

[太陽經位於三陽經的最表層。如果病程超過了本經的期限還沒有解除，不是轉屬陽明經，就是轉屬少陽經。心煩、喜歡嘔吐，是柴胡證。然而柴胡證，有時是胸中煩悶但不痛，有時是大便稍微乾結而不稀溏，有時是腹中痛但不脹滿。而這裡是胸中痛、大便稀溏、腹部微脹，這些都不是柴胡證。只是因為『想嘔吐』這個症狀類似柴胡證，所以應當深入探究其想嘔吐的原因。傷寒和中風，有柴胡證，這是半表證，所以嘔吐而發熱的用柴胡湯主治。這個病既沒有少陽證的寒熱往來、脅下痞硬等半表證，又是從太陽病超過病程而來，所有的症狀都屬於裡證，一定是十天前被誤用催吐、瀉下造成的壞病。胸中疼痛，可以推知是被劇烈催吐過；腹部微脹、大便微溏，可以推知是被誤用瀉下過。這是太陽病轉屬陽明經，而不是轉屬少陽經。現在胃氣雖然受傷，但殘餘的病邪還沒有完全清除，所以用調胃承氣湯來調和。不用枳實、厚朴，是因為胸中疼痛，上焦已經受傷，也就是說，如果嘔吐厲害，即使有陽明證，也不可以用攻下的方法。如果沒有經過催吐和瀉下，那麼病在氣分而不在胃，就會出現嘔吐不止，並且鬱悶微煩，這種情況就應該屬於大柴胡湯證了。]

這是陽明病和少陽病的疑似證。前一條（指柴胡加龍骨牡蠣湯證）是壞病的虛證，這一條是壞病的實證。以上討論的是柴胡證的變證。

太陽病，病程超過十多天，反而多次使用瀉下法。之後又過了四五天，如果柴胡證仍然存在的，先給予小柴胡湯。如果出現嘔吐不止、心下部位拘急不舒、心中鬱悶微煩的，這是病還沒有解除，給予大柴胡湯來瀉下，就會痊癒。

[病邪從外來，應當先治療外證，然後再治療內證。這裡多次被胡亂瀉下，半個多月後柴胡證仍然存在，因為這個人身體不虛，所以少陽的樞機功能還能主持，沒有變成壞病。給予小柴胡湯來和解，雖然表證消除了，但內證還沒有解除。這是因為之前胡亂使用的瀉下藥，只能去除腸胃中有形的糟粕，卻沒有宣洩胸膈氣分中的鬱結之熱。『急』就是『滿』的意思。只是脹滿而不痛，就是『痞』。生薑、半夏用來止嘔，柴胡、黃芩用來除煩，大棗調和裡氣，枳實、芍藥舒緩拘急。而說『下之則愈』，是為了表明大柴胡湯是瀉下劑，而不是和解劑。如果用了其他藥來和解或瀉下，必定會產生變證，這個意思在言外。嘔吐不止，屬於有形之邪；如果只是想嘔吐，屬於無形之邪。]

傷寒病十多天，熱邪結聚在裡，同時又出現一陣冷一陣熱的症狀，給予大柴胡湯。

[『裏』是相對於『表』而言的，不是指胃。這裡的熱結在氣分，不屬於有形實邪，所以十多天後還能出現一陣冷一陣熱的症狀。如果熱結在胃，就會是持續的蒸蒸發熱，不會再感覺到冷了。因為有一陣冷一陣熱的症狀，所以加倍了生薑的用量，輔助柴胡來解除表邪。因為熱結在裡，所以去掉人參、甘草這些溫補的藥，加入枳實、芍藥來破除結滯。]

傷寒病，發熱，出汗後熱仍不退，心下部位痞塞硬滿，並且嘔吐、腹瀉的，用大柴胡湯來主治。

[出汗後熱仍不退，並且是蒸蒸發熱的，是調胃承氣湯證。出汗後熱退了，但出現心下痞硬、腹瀉的，是生薑瀉心湯證。這裡是心下痞硬，伴隨發熱而腹瀉，表證和裡證都沒有解除，看起來類似桂枝人參湯證。但是，桂枝人參湯證是在胡亂瀉下之後出現的，而且沒有嘔吐；而這裡是沒有經過瀉下就出現嘔吐。那麼，嘔吐而發熱的，應該用小柴胡湯來主治。然而，這裡的痞硬是在心下而不是在脅下，這就是虛實補瀉治法不同的關鍵所在。所以去掉人參、甘草這些甘溫益氣的藥，而加入枳實、芍藥這些酸苦湧泄的藥。以上討論的是大柴胡湯證。]

大柴胡湯：即小柴胡湯去掉人參、甘草，再加入生薑二兩、芍藥三兩、枳實四枚。其餘的煎煮和服用方法與小柴胡湯相同。

按：大柴胡湯是治療半表半裡氣分證的瀉下藥，方中並沒有提到大便的情況。它所治療的『心下急』和『心下痞硬』，是胃口的病，而不是胃腑本身的病。『結熱在裡』是指熱邪結聚在氣分，而不是有形的實邪結聚在胃中。況且，如果病人已經有腹瀉，說明腸道本來就是通的，張仲景不用大黃的道理就很明白了。如果因為『下之』這兩個字，就胡亂地加上大黃，那麼十棗湯中也有『攻之』這兩個字，又該如何理解呢？

大柴胡湯和小柴胡湯，都是同時解除表裡證的方劑，但兩者有主要用於和解和主要用於攻下的區別。和解沒有固定的格局，所以可以加減藥物；攻下則有固定的目標，所以沒有隨意增減藥物的方法。