大青龍湯證

太陽中風，脈象浮而緊，發燒怕冷，身體疼痛，不出汗且煩躁不安的，用大青龍湯主治。

風有陰陽之分。太陽中風，汗出脈緩的，是中於鼓動的陽風；這不出汗而脈緊的，是中於凜冽的陰風。風邪會使脈象浮，浮緊而沉取不緊，這與傷寒陰陽脈都緊的情況不同。發燒怕冷，與桂枝湯證相同；身體疼痛不出汗，與麻黃湯證相同。只有煩躁是這個病證所獨有的，所以製定這個方劑來治療風熱相互搏結。熱邪在體內肆虐，就會心神煩亂；風邪侵擾四肢末梢，就會手足躁動不安，這就是像發狂的樣子。體表的風邪盛，非發汗不能解除；體內的陽氣鬱結，非用大寒之藥不能消除。這本來就是麻黃湯證中比較嚴重的，所以在麻黃湯中加倍麻黃來發汗，加入石膏來消除煩躁。

凡是提到太陽病，就應該具備怕冷、頭痛的症狀。如果症狀嚴重，條文中必定會再特別提出。凡是稱為中風，就一定會有怕風的症狀。桂枝湯證再次提到怕風，是因為怕冷不嚴重；這裡怕冷很嚴重，所以沒有再提到怕風。

傷寒病，脈象浮而緩，發燒怕冷，不出汗而煩躁，身體不疼痛但感到沉重，有時候會稍微減輕，沒有少陰病症狀的，用大青龍湯來發汗。

寒邪有輕有重。感受重的，脈象陰陽俱緊而身體疼痛；感受輕的，脈象浮緩而身體沉重。也有剛開始脈緊後來變緩，剛開始身體疼之後不疼的，診斷的人不要固執於一種情況而受到拘束。本書說，傷寒三日，陽明脈大，少陽脈小；脈弦細的屬於少陽，脈浮緩的屬於太陰，由此可見傷寒沒有固定的脈象。然而，脈浮緊的一定身體疼，脈浮緩的身體不疼，中風和傷寒都是這樣，這又可以說是固定的脈象和固定的證候了。脈浮緩以下，應當有發燒怕冷、無汗煩躁等症狀。因為脈浮緩、身體不疼，表示表證也輕微；只是身體沉重有時減輕，表示表證將要結束。因為有無汗煩躁，所以合用大青龍湯。沒有少陰證，張仲景正是針對不出汗而煩躁的證候。因為少陰病也有發燒怕冷、無汗煩躁的症狀，看起來與大青龍湯證相似，治療方法應當溫補，如果反而給予麻黃的發散、石膏的寒涼，真陽之氣立刻就消亡了。必須詳細審查那些不能用的情況，然後才不會失去那些應當用的藥物。

前一條是中風的重症，這一條是傷寒的輕症。張仲景只是為了補充「無少陰證」這一句，與上文所說的煩躁互相闡發。用意不在於強調傷寒，因為煩躁是陽邪，傷寒輕症可能會有，重症則一定會嘔吐氣逆了。

如果脈象微弱，出汗怕風的，不可以服用大青龍湯。服用了就會手腳冰冷，筋肉跳動，這是錯誤的治法。

大青龍湯被稱為重劑，不只是少陰傷寒不能用，就是太陽中風也不能輕易使用。這一條與桂枝湯的禁忌症對照來看：脈浮緊、不出汗，是麻黃湯證，不能給予桂枝湯，因為其中有芍藥能收斂止汗；脈微弱、自汗出，是桂枝湯證，不能給予大青龍湯，因為其中有麻黃和石膏的緣故。脈微而又感受風寒的，這是陰陽都虛，不可用麻黃發汗；脈微弱而自汗出的，這是陽氣不足，不可用石膏清瀉裡熱。因為石膏會瀉胃脘的陽氣，服用後胃氣不能到達四肢，必然導致手足厥冷；麻黃會發散衛外的陽氣，服用後血氣不能周流全身，必然導致筋肉跳動。這是張仲景深切告誡的。況且，脈緊身疼，應當用發汗來解除的，只要尺脈遲，就不可發汗，更何況是脈微弱呢？

大青龍湯證之所以不明確，是從許叔微開始的。他說：桂枝湯治中風，麻黃湯治傷寒，大青龍湯治中風見寒脈、傷寒見風脈，三者像鼎足而立。這就是三個大綱的由來嗎？我認為先從脈象來說，中風脈浮緊，傷寒脈浮緩，這是張仲景的互文見義。意思是說中風脈象多緩，但也有脈緊的；傷寒脈應當緊，但也有脈緩的。因為中風、傷寒各有深淺，或因人的強弱而不同，或因地理高下、時令和諧與否而有差異。症狀固然不可拘泥，脈象也不可固執。例如陽明中風而脈浮緊，太陽傷寒而脈浮緩，不能說脈緊一定是傷寒，脈緩一定是中風。根據《內經》，脈滑稱之為風，所以風脈原本就沒有固定的形象；又說脈盛而緊稱之為脹，所以緊脈不專屬於傷寒；又說脈緩而滑稱之為熱中，所以緩脈又不專指中風了。況且，陽明中風，有脈象浮緊的，也有脈象浮大的。如果一定要認為脈浮緩是中風，那麼這兩種脈象又屬於什麼證候呢？現在的人只知道根據太陽病的脈緩自汗、脈緊無汗來區分風寒、劃分營衛，並不知道其他經脈也都有中風，就連陽明經的中風，也沒有人談論到了。請讓我用太陽病來說明，《太陽篇》提到中風的脈證有兩種：一種是太陽中風，脈象陽浮而陰弱，陽浮的會自行發熱，陰弱的會自行出汗，表現為怕冷、怕風、發熱、鼻鳴乾嘔的，用桂枝湯主治；另一種是太陽中風，脈象浮緊，發燒怕冷，身體疼痛，不出汗而煩躁的，用大青龍湯主治。以這兩個證候相比較：脈陽浮表示寒輕，脈浮緊表示寒重；有汗表示寒輕，無汗表示寒重；怕冷怕風的樣子(嗇嗇淅淅)表示風寒輕，發熱的樣子(翕翕)表示發熱輕；發燒怕冷並見，感覺寒熱都重；鼻鳴表示風輕，身疼表示風重；自汗乾嘔，表示煩輕；無汗煩躁，表示煩重。論述傷寒脈證的也有兩種：一種是太陽病，或者還沒發燒，或者已經發燒，但一定會怕冷、身體疼痛、嘔吐氣逆、脈象陰陽俱緊的，叫做傷寒；另一種是傷寒脈浮，自汗出，小便次數多，心煩，微微怕冷，腳部抽筋拘急。以這兩個證候相比較：微微怕冷，說明必定怕冷的寒重；身體疼痛感覺比腳抽筋拘急輕；自汗出、小便次數多、心煩，表現出傷寒的輕症；「或未發熱」說明發熱不一定先出現；先嘔吐氣逆，表現出傷寒的重症；脈浮，表示寒輕；陰陽俱緊，表示寒重。中風和傷寒各自有這樣的輕重不同。現在的人一定認為傷寒重、中風輕，只區分風邪和寒邪的「中」與「傷」，而不辨別風寒的輕重，於是有「傷寒見風、中風見寒」這樣的遁詞。綜合來看，就不能將脈緩自汗當作中風的固定模式，更不能將脈緊無汗就認為是傷寒而不是中風了。由此推論，太陽中風，如果用火法發汗，可知會無汗，其脈緊也可以知道；太陽中風，如果出現下痢嘔吐氣逆，病人微微出汗，其脈緩也可以知道。總之，張仲景憑脈辨證，只審察虛實，不論是中風還是傷寒，脈象是緊還是緩。只要指下有力的就是實，脈弱無力的就是虛；不出汗而煩躁的是實，出汗多而煩躁的是虛；病證在太陽而煩躁的是實，病證在少陰而煩躁的是虛。實證可以服用大青龍湯，虛證就不能服用，這是最容易明白的。要知道張仲景創立方劑，是根據證候而設，不是專門根據脈象而設。大青龍湯是為風寒在表而又兼有內熱的人所設，不是專門為無汗而設。所以中風有煩躁的可用，傷寒有煩躁的也可用。因為風寒本是一氣，所以湯劑可以交互使用。本書中有中風、傷寒互稱的，例如大青龍湯就是；中風、傷寒並提的，例如小柴胡湯就是。張仲景仔細審查脈證而施治，何曾拘泥於中風、傷寒的名稱而加以區別呢？如果張仲景既已拘泥於中風、傷寒的區別，就不能再有「中風見寒、傷寒見風」這種混淆的說法了。

風是陽邪，寒是陰邪。雖然都是因為時令氣候的寒冷而引起，但各自不失其陰陽的屬性。所以傷寒輕證完全像中風，只是腳抽筋拘急不是；因為腰部以上為陽，而風邪容易傷於上部。中風重症完全像傷寒，只是煩躁不是；因為寒邪使人嘔吐而不心煩，氣逆而不躁動。然而，陰陽互相為根。心煩是陽邪，心煩到極點會導致躁動；躁動是陰邪，躁動到極點會導致心煩。所以中風輕證心煩也輕，重症就煩躁；傷寒重症煩躁，輕症只是微微心煩。微微心煩，那麼怕冷也輕微，陽氣足以戰勝微寒，所以脈象浮而不緊。

張仲景創製大青龍湯，完全是為太陽病的煩躁而設。又恐怕人誤用青龍湯，不只是對脈弱、汗出的人禁用，在少陰病尤其應當禁用。因為少陰病也有發燒、怕冷、身疼、無汗而煩躁的症狀，這是陰氣極盛反似陽證，寒氣極重反而出現熱象。誤用的話，手腳冰冷、筋肉跳動就一定會發生。所以必須審查其證候不是少陰病，那麼無疑就是太陽病的煩躁。太陽病的煩躁是陽氣亢盛，非大青龍湯不能解除。所以不只脈浮緊的中風可用，就是脈浮緩而不微弱的傷寒也可用。不只身體疼痛、沉重的人可用，就是身體不疼、或者身體沉重而時有減輕的人，也可用。因為胃脘的陽氣，向內鬱結於胸中則心煩，向外擾亂於四肢則躁動。如果只用麻黃向外發汗，而不加石膏向內清泄熱邪，導致邪熱併入陽明，發生發斑、發黃、發狂、神志錯亂，這就是不用大青龍湯的緣故啊。

大青龍湯方：麻黃六兩、桂枝二兩、甘草二兩、杏仁四十枚、生薑三兩、大棗十枚、石膏（打碎）。用水九升，先煮麻黃，減少二升，去掉上面的浮沫，放入其他藥材，煮取三升。溫服一升，以微微出汗為度。

這就是加味的麻黃湯。所有的症狀都像是麻黃湯證，但有氣喘和煩躁的不同。氣喘是寒邪鬱閉了氣機，升降不能自如，所以多用苦味的杏仁來降氣。煩躁是熱邪損傷了氣，沒有津液不能出汗，所以特別加入甘味的石膏來滋生津液。然而石膏質地沉重，藥性寒涼，恐怕內熱雖能迅速清除，但體表的邪氣卻不解除，反而轉變為寒性泄瀉，伴隨熱邪下利，這就像是引賊入室、破壞家庭一樣。所以必須加倍麻黃來發汗，又加倍甘草來調和脾胃，更用生薑、大棗來調和營衛。一旦出汗，就能表裡雙解，風熱兩除。這就是大青龍湯清除內熱、驅散外邪的功效，是用來輔助麻黃湯、桂枝湯這二方所不及的地方。

麻黃湯證，熱完全在體表；桂枝湯證的自汗，大青龍湯證的煩躁，都兼有內熱。張仲景在表劑中便使用寒藥來清裡熱。因為風是陽邪，只有心煩是中風的特徵；自汗是心煩的徵兆，躁動是心煩的徵象。出汗則心煩得以宣泄，所以不會躁動，適宜用微酸微寒的藥味來調和。不出汗，則心煩不能宣泄，所以會躁動，必須用甘寒或大寒的藥品來清熱。芍藥和石膏，都是治療裡證的藥物。現在的人看到張仲景將它們加入表劑中，就懷疑害怕，不敢使用。應當用而不用，以至於發展成陽明實熱，出現發斑、發黃、發狂、神志錯亂。大青龍湯以發汗命名，其方分為大小，關鍵在於麻黃用量的多少，而不在於石膏，從小青龍湯不用石膏就可以知道。石膏不能驅散在表的风寒，只能清瀉中焦的火熱，從白虎湯大量使用石膏就可以知道。世人沒有認識到石膏是用來治療煩躁的，竟然誤以為是發汗藥，說什麼「輕可去實」，難道以最堅實最沉重的藥物質地，能夠發散嗎？出汗太多導致陽氣消亡的，是麻黃的過失罷了。用石膏來清胃火，是張仲景在太陽經的治療中，預先保護陽明經的先行措施。加入生薑、大棗來培補中氣，又是考慮到病邪可能轉屬太陰經。

傷寒表證未解，心下有水氣，出現乾嘔、發燒、咳嗽，或者口渴、或者下痢、或者喉嚨噎塞，或者小便不順利、小腹脹滿，或者氣喘的，用小青龍湯主治。

發燒是表證未解；乾嘔而咳嗽，是水氣為患。所謂水氣，就是太陽寒水之氣。太陽的變化，在天氣為寒，在地為水。它傷害人體，淺的傷及皮肉筋骨，重的損害到五臟。心下有水氣，是傷及臟腑了。水氣還沒有進入胃，所以乾嘔。咳嗽，是水氣侵襲肺。皮毛與肺相合，表寒未解，寒水已經停留於其所合的部位；心下的水氣，又向上到達肺，則肺受寒。內外邪氣相合，所以咳嗽。水的性質是流動的，它的變化很多。水氣向下而不向上，就會口渴或下痢；向上而不向下，就會噎塞或氣喘；停留而不運行，就會小便不利，因而小腹脹滿。制定小青龍湯來同時解除表裡之邪，又設立加減法，來治療或有的症狀。這是太陽病的樞紐方劑。

水氣蓄積在心下，還沒有凝固結聚，所以有或然出現的症狀。如果誤用攻下法，就會導致心下硬滿而形成結胸證。