原文
程普明曰。下者。攻也。攻其邪也。病在表則汗之。在半表半裡則和之。病在裡則下之而已。然有當下不下誤人者。有不當下而下誤人者。有當下不可下。而妄下之誤人者。有當下不可下。而又不可以不下。下之不得其法。以誤人者。有當下而下之。不知淺深。不分便溺與蓄血。不論湯丸。以誤人者。又雜證中。不別寒熱積滯痰水蟲血癰膿。以誤人者。是不可不察也。何謂當下不下。仲景云。少陰病。得之二三日。口燥咽乾者。急下之。少陰病。六七日。腹滿不大便者。急下之。下利。脈滑數。不欲食。按之心下硬者。有宿食也。急下之。陽明病。讝語不能食。胃中有燥屎也。可下之。陽明病。發熱汗多者。急下之。少陰病。下利清水。色純青。心下必痛。口乾燥者。急下之。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表證。大便難者。急下之。此皆在當下之例。若失時不下。則津液枯竭。身如槁木。勢難挽回矣。然又有不當下而下者。何也。如傷寒表證未罷。病在陽也。下之則成結胸。病邪雖已入里。而散漫於三陰經絡之間。尚未結實。若遽下之。亦成痞氣。
程普明說：下法，就是攻法，攻除病邪。病在體表就用汗法，在半表半裡就用和法，病在裡就用下法罷了。然而有應當下法卻不下而貽誤病人的，有不應當下法卻下而貽誤病人的，有應當下法卻不可下，而胡亂下法貽誤病人的，有應當下法卻不可下，但又不能不下的情況，下法不得其要領而貽誤病人的，有應當下法而下之，卻不知輕重深淺，不分小便不利與蓄血，不論湯劑丸劑而貽誤病人的，還有在雜病中，不區分寒熱積滯痰水蟲血癰膿而貽誤病人的，這些不能不仔細審察。什麼是應當下法卻不下？仲景說：少陰病，得病兩三天，口乾咽燥的，應當急下。少陰病，六七天，腹滿不大便的，應當急下。下利，脈滑數，不想吃東西，按壓心下硬滿的，是有宿食，應當急下。陽明病，譫語不能吃東西，胃中有燥屎的，可以下之。陽明病，發熱汗多的，應當急下。少陰病，下利清水，顏色純青，心下必定疼痛，口乾燥的，應當急下。傷寒六七天，視物不清，眼球轉動不靈活，沒有表證，大便困難的，應當急下。這些都在應當下法的範圍。如果錯失時機不下，就會津液枯竭，身體像枯木一樣，勢必難以挽回了。然而又有不應當下法卻下的情況，為什麼呢？例如傷寒表證沒有解除，病在陽分，下之就會形成結胸。病邪雖然已經進入裡部，但散漫在三陰經絡之間，還沒有結實，如果突然下之，也會形成痞氣。
原文
（按此數句。蓋失經旨。宜參拙著傷寒論述義。）況有陰結之證。大便反鞕。得溫則行。如開冰解凍之象。又雜證中。有高年血燥不行者。有新產血枯不行者。有病後亡津液者。有亡血者。有日久不更衣。腹無所苦。別無他證者。若誤下之。變證蜂起矣。所謂不當下而下者。此也。然又有當下不可下者。何也。病有熱邪傳裡。已成可下之證。而其人臍之上下左右。或有動氣。則不可以下。又咽中閉塞者。不可下。又脈微弱者。不可下。脈浮大。按之無力者。不可下。脈遲者。不可下。喘而胸滿者。不可下。欲吐欲嘔者。不可下。病人陽氣素微者。不可下。下之則呃。病人平素胃弱。不能食者。不可下。病人能食。胃無燥屎也。不可下。小便清者。不可下。病者腹滿。時減復如故者。不可下。若誤下之。變證百出矣。所謂當下不可下。而妄下誤人者。此也。然有當下不可下。而又不得不下者。何也。夫以羸弱之人。虛細之脈。一旦而熱邪乘之。是為正虛邪盛。最難措手。古人有清法焉。有潤法焉。有導法焉。有少少微和之法焉。有先補後攻。先攻後補之法焉。有攻補並行之法焉。不可不講也。如三黃解毒。清之也。麻仁梨汁。潤之也。蜜煎豬膽汁土瓜根。導之也。涼膈散大柴胡。少少和之也。更有脈虛體弱。不能勝任者。則先補之。而後攻之。或暫攻之。而隨補之。或以人參湯。送下三黃枳朮丸。又或以人參瓜蔞枳實。攻補並行。而不相悖。蓋峻劑一投。即以參朮歸芍。維持調護於其中。俾邪氣潛消。而正氣安固。不愧為王者之師矣。
（按：這幾句話，大概違背了經旨，應當參考拙著《傷寒論述義》。）何況還有陰結的證候，大便反而堅硬，得到溫熱就能通行，如同開冰解凍的現象。又雜病中，有老年人血燥不行的，有新產婦血枯不行的，有病後亡失津液的，有失血的，有日久不排便，腹部沒有不適，沒有其他證候的。如果誤用下法，變證就會蜂擁而起。這就是所謂的不應當下法卻下法的情況。然而又有應當下法卻不可下的情況，為什麼呢？病有熱邪傳入裡部，已經形成可下的證候，但病人的肚臍上下左右，如果有跳動感，就不可以下。又咽喉閉塞的，不可下。又脈微弱的，不可下。脈浮大，按之無力的，不可下。脈遲的，不可下。氣喘而胸悶的，不可下。想要吐或想要嘔的，不可下。病人陽氣素來微弱的，不可下，下之就會呃逆。病人平素胃弱，不能吃東西的，不可下。病人能吃東西，胃中沒有燥屎的，不可下。小便清長的，不可下。病人腹滿，有時減輕又恢復如初的，不可下。如果誤用下法，變證就會百出了。這就是所謂的應當下法卻不可下，而胡亂下法貽誤病人的情況。然而又有應當下法卻不可下，而又不得不下的情況，為什麼呢？對於虛弱的人，脈象虛細，一旦熱邪侵襲，這是正虛邪盛，最難處理。古人有清法，有潤法，有導法，有稍稍微和的方法，有先補後攻、先攻後補的方法，有攻補並行的方法，不可不講究。例如三黃解毒湯，是清法；麻仁、梨汁，是潤法；蜜煎導法、豬膽汁導法、土瓜根導法，是導法；涼膈散、大柴胡湯，是稍稍微和的方法。更有脈虛體弱，不能勝任的，就先補之後再攻，或者暫時攻之後隨即補之，或者用人參湯送服三黃枳朮丸，又或者用人參、瓜蔞、枳實，攻補並行而不矛盾。因為峻劑一投，就以人參、白朮、當歸、白芍維持調護在其中，使邪氣潛消，而正氣安固，不愧為王者之師了。
原文
（按此段。當與第二卷虛實條相參。）又有雜證中大便不通。其用藥之法。可相參者。如老人。久病人。新產婦人。每多大便閉結之證。丹溪用四物湯。東垣用通幽湯。予嘗合而酌之。
（按：這段應當與第二卷虛實條相互參考。）又有雜病中大便不通，其用藥方法可以相互參考的。例如老年人、久病之人、新產婦人，常常有大便閉結的證候。朱丹溪用四物湯，李東垣用通幽湯，我曾將兩方合併斟酌使用。
原文
而加以蓯蓉枸杞柏子仁芝麻松子仁人乳梨汁蜂蜜之類。隨手取效。又嘗於四物。加升麻及前滋潤藥。治老人血結。數至圊而不能便者。往往有驗。此皆委曲疏通之法。若果人虛。雖傳邪熱邪。不妨借用。寧得猛然一往。敗壞真元。至成洞瀉。雖曰天命。豈非人事哉。所謂下之貴得其法者。此也。然又有當下而下。而不知淺深。不分便溺與蓄血。不論湯丸。以誤人者。何也。如仲景大承氣湯。必痞滿燥實兼全者。乃可用之。若僅痞滿。而未燥實者。仲景只用瀉心湯。痞滿兼燥。而未實者。仲景只用小承氣湯。除去芒硝。恐傷下焦陰血也。燥實在下。而痞滿輕者。仲景只用調胃承氣湯。除去枳樸。恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風證。誤下而傳太陰。以致腹痛者。則用桂枝湯加芍藥。大實痛者。桂枝湯加大黃。是解表之中。兼攻裡也。
而加入肉蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又曾在四物湯中加入升麻及前述滋潤藥，治療老年人血結，多次如廁卻不能排便的，往往有效。這些都是委曲疏通的方法。如果病人確實虛弱，即使有傳變的邪熱，不妨借用這些方法。怎能猛然攻下，敗壞真元，以至於形成洞瀉呢？雖說是天命，難道不是人為的過失嗎？這就是所謂下法貴在得法。然而又有應當下法而下之，卻不知輕重深淺，不分小便不利與蓄血，不論湯劑丸劑而貽誤病人的，這是為什麼呢？例如仲景的大承氣湯，必須痞、滿、燥、實兼備的，才能使用。如果僅有痞滿而未見燥實，仲景只用瀉心湯。痞滿兼燥而未實的，仲景只用小承氣湯，除去芒硝，恐怕損傷下焦陰血。燥實在下面，痞滿較輕的，仲景只用調胃承氣湯，除去枳實、厚朴，恐怕損傷上焦陽氣。又有太陽傷風證，誤下而傳入太陰，導致腹痛的，就用桂枝湯加芍藥；大實痛的，桂枝湯加大黃，這是解表之中兼以攻裡。
原文
（按此論三承氣。及加芍藥。加大黃。不核。辨見於後。）又有邪從少陽來。寒熱未除。則用大柴胡湯。是和解之中。兼攻裡也。又結胸證。項背強。從胸至腹。硬滿而痛。手不可近者。仲景用大陷胸湯丸。若不按不痛者。只用小陷胸湯。若寒實結胸。用三白散熱藥攻之。又水結胸。頭出汗者。用小半夏加茯苓湯。
（按：這裡討論三承氣湯，以及加芍藥、加大黃，不確切，辨證詳見後面。）又有邪氣從少陽來，寒熱未除，就用大柴胡湯，這是和解之中兼以攻裡。又結胸證，項背強直，從胸到腹硬滿而痛，手不能觸碰的，仲景用大陷胸湯或丸。如果不按不痛，只用小陷胸湯。如果是寒實結胸，用三白散這種熱藥攻之。又水結胸，頭部出汗的，用小半夏加茯苓湯。
原文
（按此據朱奉議活人書。喻西昌傷寒尚論篇。所辨當矣。）水停脅下。痛不可忍者。則用十棗湯。凡結胸陰陽二證。服藥罔效。活人俱用枳實理中丸。應手而愈。
（按：這是根據朱奉議的《活人書》，喻西昌的《傷寒尚論篇》所辨證，是妥當的。）水停滯在脅下，疼痛無法忍受的，就用十棗湯。凡是結胸的陰證和陽證，服藥無效的，《活人書》都用枳實理中丸，應手而愈。
原文
（按此方所主。實系陰結。）又河間三書云。鬱熱蓄甚。神昏厥逆。脈反滯澀。有微細欲絕之象。世俗未明造化之理。投以溫藥。則不可行。或者妄行攻下。致殘陰暴絕。勢大可危。不下亦危。宜用涼膈散。合解毒湯。養陰退陽。積熱藉以宣通。則心胸和暢。而脈漸以生。此皆用藥淺深之次第也。又如太陽證未罷。口渴。小便短澀。大便如常。此為溺澀不通之證。治用五苓散。又太陽傳本。熱結膀胱。其人如狂。少腹硬滿而痛。小便自利者。此為蓄血下焦。宜抵當湯丸。若蓄血輕微。但少腹急結。未至硬滿者。則用桃核承氣湯。或用生地四物湯。加酒洗大黃各半。下之尤為穩當。蓋溺澀證。大便如常。燥糞證。小便不利。蓄血證。小便自利。大便色黑也。此便溺蓄血之所由分也。血結膀胱。病勢最急。則用抵當湯。稍輕則抵當丸。結胸惡證悉具。則用大陷胸湯。稍輕者。大陷胸丸。其他盪滌腸胃。推陳致新之法。則皆用湯。古人有言。凡用下藥攻邪氣。湯劑勝丸散。誠以熱淫於內。用湯液滌除之。為清淨耳此湯丸之別也。然又有雜證中。不別寒熱積滯。痰水蟲血癰膿。以誤人者。何也。東垣治傷食證。腹痛便閉拒按者。因於冷食。用見晛丸。因於熱食。用三黃枳朮丸。若冷熱互傷。則以二丸。酌其所食之多寡。而互用之。應手取效。
（按：此方所主治的，實際上是陰結。）又《河間三書》說：鬱熱積蓄很重，神昏厥逆，脈反而滯澀，有微細欲絕的現象。世俗不明白造化之理，投以溫藥則不可行，或者胡亂攻下，導致殘陰暴絕，形勢非常危險，不下也危險。應當用涼膈散合解毒湯，養陰退陽，積熱得以宣通，則心胸和暢，而脈逐漸恢復。這些都是用藥淺深的次序。又如太陽證未罷，口渴，小便短澀，大便如常，這是小便澀滯不通的證候，治療用五苓散。又太陽傳本，熱結膀胱，病人如狂，少腹硬滿而痛，小便自利的，這是蓄血在下焦，應當用抵當湯或丸。如果蓄血輕微，僅少腹急結，未到硬滿程度的，就用桃核承氣湯，或者用生地四物湯加酒洗大黃各半，下之尤其穩當。大凡小便澀滯證，大便如常；燥糞證，小便不利；蓄血證，小便自利，大便色黑。這就是大便、小便、蓄血的區分。血結膀胱，病勢最急，就用抵當湯，稍輕用抵當丸。結胸惡證全部具備，就用大陷胸湯，稍輕者用大陷胸丸。其他盪滌腸胃、推陳致新的方法，則都用湯劑。古人有句話：凡是使用下藥攻邪氣，湯劑勝過丸散，確實是因為熱在內，用湯液滌除，更為清淨。這就是湯丸的區別。然而又有雜病中，不區分寒熱積滯、痰水蟲血癰膿而貽誤病人的，為什麼呢？李東垣治療傷食證，腹痛便秘拒按，因於冷食的，用見晛丸；因於熱食的，用三黃枳朮丸。如果冷熱互傷，就用這兩種丸藥，根據所吃食物的多少而交替使用，應手取效。
原文
（按冷食熱食。以分治法。殊為迂泥。）又實熱老痰。滾痰丸。水腫實證。神祐丸。蟲積。剪紅丸。血積。花蕊丹。失笑丸。腸癰。牡丹皮散。隨證立方。各有攸宜。此雜證攻下之良法也。近世庸家。不講於法。每視下藥為畏途。病者亦視下藥為砒鴆。致令熱證垂危。袖手旁觀。委之天數。大可悲耳。昔張子和儒門事親三法。即以下法為補。謂下去其邪。而正氣自復。穀肉果菜。無往而非補養之物。雖其說未合時宜。而於治病攻邪之法。正未可缺。吾願學者仰而思之。平心而察之。得其要領。以施救濟之方。將以躋斯民於壽域不難矣。（醫學心悟。）
（按：以冷食熱食來區分治法，實在拘泥迂腐。）又有實熱老痰，用滾痰丸；水腫實證，用神祐丸；蟲積，用剪紅丸；血積，用花蕊丹、失笑丸；腸癰，用牡丹皮散。隨證立方，各有適宜。這些是雜病攻下的良法。近代庸醫，不講究這些方法，常常把下藥視為畏途，病人也把下藥視為砒霜鴆毒，以至於熱證垂危時，袖手旁觀，歸之於天命，太可悲了。從前張子和《儒門事親》中的三法，就把下法當作補法，認為下法能去除邪氣，正氣自然恢復，穀肉果菜，無不是補養之物。雖然他的說法不合時宜，但對於治病攻邪的方法，正是不可或缺的。我希望學者們抬頭思考，平心審察，掌握要領，以施行救濟的方術，這樣將人民帶入長壽的境界就不難了。（出自《醫學心悟》。）
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