原文
吳又可曰。病有先虛後實者。宜先補而後瀉。先實而後虛者。宜先瀉而後補。假令先虛後實者。或因他病先虧。或因年高血弱。或因先有內傷勞倦。或因新產下血過多。或舊有吐血。及崩漏之證。時疫將發。即觸動舊疾。或吐血。或崩漏。以致亡血過多。然後疫氣漸漸加重。以上並宜先補而後瀉。瀉者。謂疏導之劑。並承氣下藥。概而言之也。凡遇先虛後實者。此萬不得已。而投補劑一二貼後虛證少退。便宜治疫。若補劑連進。必助疫邪。禍害隨至。假令先實而後虛者。疫邪應下失下。血液為熱搏盡。原邪尚在。宜急下之。
吳又可說：病有先虛後實的，適宜先補而後瀉。有先實後虛的，適宜先瀉而後補。假設先虛後實的人，或者因為其他疾病先已虧損，或者因為年紀高大血液虛弱，或者因為先前有內傷勞倦，或者因為新產後失血過多，或者過去有吐血以及崩漏的病證，瘟疫將要發作，就觸動舊疾，或者吐血，或者崩漏，導致亡血過多，然後疫氣漸漸加重。以上這些情況都適宜先補而後瀉。所謂瀉，是指疏導的方劑，以及承氣類下藥，概括來說就是這樣。凡遇到先虛後實的情況，這是萬不得已，才投一二帖補劑，等虛證稍退，就應當趁機治療疫邪。如果補劑接連不斷，必然助長疫邪，禍害隨即到來。假設先實而後虛的人，疫邪應當攻下卻失於攻下，血液被熱邪耗竭，原本的邪氣還在，應當趕快攻下。
原文
（按劉松峰類編曰。此虛。乃因失下。血液搏盡之虛。非同平日虛怯之虛。）邪退六七。宜急補之。虛回五六。慎勿再服。多服則前邪復起。下後畢竟加添虛證者方補。若以意揣度其虛。不加虛證。誤用補劑。貽害不淺。（溫疫論。）
（按劉松峰《類編》說：這裡的虛，是因為失於攻下，血液被搏盡的虛，不同於平日虛怯的虛。）邪退十之六七，應當趕快補益。虛回十之五六，千萬不要再服。服多了前面的邪氣就會再次興起。攻下之後畢竟要添加虛證的才能補。如果主觀揣測它虛，不加虛證就誤用補劑，遺留的禍害不淺。（《溫疫論》）
原文
又曰。病有純虛純實。非補即瀉。設遇既虛且實者。補瀉間用。當詳孰先孰後。從少從多。可急隨其證而調之。（同上）
又說：病有純虛純實的，非補即瀉。如果遇到既虛且實的，就交替使用補瀉，應當詳細辨別誰先誰後，用多用少，根據病證緩急來調整。（同上）
原文
按虛實猶病之質。寒熱猶病之性。凡物有質必有性。是病所以有虛寒虛熱實熱實寒之辨也。人身氣血。一莫不稟於胃脘之陽。是以病之虛實寒熱。亦莫不本於胃陽之強弱。深尋此理。則處治之法。自躍如心目矣。蓋論虛實。而不及寒熱。則遂無得乎百法之真的。故景岳之論雖精。猶有遺恨焉。朱丹溪格知餘論。有病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊論。何柏齋醫學管見。有元氣大虛病邪大盛當使攻擊說。均是不達虛實寒熱互參之義。難以為章程矣。元堅嘗著有論一篇。今不自揣。揭出於此。曰。為醫之要。不過辨病之虛實也已。虛實之不明。妄下湯藥。則冰炭相反。坐誤性命。是以臨處之際。不容毫有率略矣。蓋嘗考之。厥冷下利。人皆知大虛宜補。潮熱譫語。人皆知大實宜瀉。此則其病雖重。而診療之法。莫甚難者矣。如夫至虛有盛候。大實有羸狀者。誠醫之所難也。雖然此猶難乎辨證。而不難乎處治。何者。假證發露。抑遏真情。自非至心體察。則不能辨其疑似。而認其真。然既認其真也。純補純瀉。一意直到。而病可愈矣。豈有他策耶。唯醫之所最難者。在真實真虛。混淆糅雜者而已。何者。其病視為虛乎。挾有實證。視為實乎。兼有虛候。必也精慮熟思。能析毫釐。而其情其機。始可辨認。及其施治。欲以補之。則恐妨其實。欲以瀉之。則恐妨其虛。補瀉掣肘。不易下手。必也審之又審。奇正攻守。著著中法。而後病可起矣。此豈非辨認難。而處治亦難者乎。岐伯有五有餘二不足之說。而仲景之經。所云難治者。概此之謂也。蓋虛實之相錯。其證不能一定。其治不能各無其別也。區而論之。有虛實相兼者焉。病本邪實。當汗如下。而醫失其法。或用藥過劑。以傷真氣。病實未除。又見虛候者。此實中兼虛也。治之之法。宜瀉中兼補。倘虛甚者。或不得已。姑從於補。虛復而後宜議瀉矣。其人素虛。陰衰陽盛。一旦感邪。兩陽相搏。遂變為實者。此虛中兼實也。治之之法。不清涼無由解熱。不轉刷無由逐結。然從前之虛。不得不顧。故或從緩下。或一下止服。前哲於此證。以為須先治其虛。後治其實。此殆未是也。大抵邪不解。則不受補。有邪而補。徒增壅住。且積日之虛。豈暫補所能挽回乎。考之經文。如附子瀉心。調胃承氣。即瀉中兼補之治也。陽明病。至循衣摸床。微喘直視。則既屬虛憊。而猶用承氣者。以實去而陰可回。縱下後頓見虛候。其實既去。則非調養叵治也。擴充觸長。無適而不可矣。此虛實之相兼。大較如此。如夫虛實之相因而生。是亦不可不辨也。有人於此焉。脾氣虧損。或久吐。或久利。中氣不行。驯至腹滿溺閉。此自虛而生實也。至其滿極。則姑治其標。主以疏導。然不以扶陽為念。則土崩可待也。又有人焉。腎陰不足。下虧上盈。或潮熱心煩。或血溢痰湧。亦是虛生實者也。至其火亢。則姑治其標。專主清涼。然不以潤養為念。則真元竭絕矣。有人於此焉。腸澼赤滯。腸痛後重。如其失下。則病積依然。而津液日泄。羸劣日加。此自實而生虛也。治法或姑從扶陽。然不以磨積為先。則邪勝其正。立見危殆。又有人焉。肝氣壅實。妄言妄怒。既而脾氣受制。飲食減損。日就委頓。亦是實生虛者也。治法或姑從補中。然不兼以清膈。則必格拒不納矣。在仲景法。則汗後脹滿。是自虛而實。故用且疏且補之劑。五勞虛極。因內有乾血。是自實而虛。宿食脈澀。亦自實而虛。故一用大黃䗪蟲丸。一用大承氣湯。蓋乾血下而虛自復。宿食去而胃必和也。此虛實相因而生之大略也。要之。相兼者。與相因者。病之新久。胃之強弱。尤宜參伍加思。亦是診處之大關鑰也。更論虛實之兼挾。則表裡上下之分。又不可不知也。實在表而裡虛者。補其中而病自愈。以病之在外。胃氣充盛。則宜托出。且里弱可以受補。如發背痘瘡之類。是也。實在裡而兼虛者。除其實而病自愈。以病之屬熱。倘攔補之。必助其壅。如彼虛人得胃實。與瘀血宿食之類。是也。病上實。素下寒者。必揣其臍腹。而後吐下可用。病下虛。素上熱者。必察其心胸。而後滋補可施。此表裡上下之例也。雖然今此所論。大概就病之屬熱者而立言已。如病寒之證。亦不可不辨焉。經云。氣實者熱也。氣虛者寒也。蓋胃強則熱。胃弱則寒。此必然之理也。故寒病多屬虛者。然有者厥陰病之上熱下寒。此其上熱。雖未必為實。而未得不言之猶有陽存。故涼溫並用。方為合轍矣。寒病又有陽雖虛。而病則實者。顧是胃氣本弱。然關門猶有權。而痼寒宿冷。僻在一處。或與邪相併。或觸時氣而動。以為內實也。倘其初起。滿閉未甚者。須溫利之。滿閉殊劇者。攻下反在所禁。唯當溫散之。蓋以寒固胃之所畏。其實之極。必傷胃氣。遂變純虛耳。觀仲景太陰病及腹病寒疝之治。而其理可見也。然則病寒之實。必要溫補。固不可與病熱之虛。猶宜清滌者。一例而論矣。玉函經曰。寒則散之。熱則去之。可謂一言蔽之已。是寒熱之分。誠虛實證治之最吃緊也。病之虛實。藥之補瀉。各有條例。其略如此。而微甚多少之際。猶有不可不計較者。實如張景岳氏之言焉。夫虛實之不明。補瀉之不當。而栩栩然欲療極重極險之病者。豈足與語醫哉。
按：虛實就好比病的本質，寒熱就好比病的性質。凡物有質必有性，因此病有虛寒、虛熱、實熱、實寒的區分。人身氣血，無不稟受於胃脘的陽氣，所以病的虛實寒熱，也無不根源於胃陽的強弱。深入探究這個道理，那麼處治的方法，自然明明白白在心了。論虛實而不涉及寒熱，就不能得到百法的真諦。所以張景岳的論述雖然精妙，仍有遺憾。朱丹溪的《格知餘論》有「病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊」的論述，何柏齋的《醫學管見》有「元氣大虛病邪大盛當使攻擊」的說法，都是不通達虛實寒熱互參的義理，難以作為準則。我元堅曾寫過一篇論述，現在不自量力，揭示於此。說：做醫生的要點，不過是辨別病的虛實罷了。虛實不明白，亂用湯藥，就會如冰炭相反，耽誤性命。所以臨證處置的時候，不容許有絲毫草率。曾經考究：四肢厥冷腹瀉，人都知道大虛宜補；潮熱譫語，人都知道大實宜瀉。這種病雖然重，但診療的方法沒有什麼難的。至於大虛有盛大的假象，大實有瘦弱的表現，確實是醫生的難處。雖然如此，這還只是辨證困難，處治並不困難。為什麼？假證暴露，抑制真情，如果不用心體察，就不能辨別疑似、認識真實。但既然認識了真實，純補純瀉，一意直行，病就可以痊愈了，難道還有別的策略嗎？只有醫生最困難的，在於真實真虛混淆夾雜罷了。為什麼？把病看作虛吧，卻挾有實證；看作實吧，卻兼有虛候。必須精心思考，能分析毫釐，那麼病情機理才可以辨認。等到施治，想要補益，就怕妨礙其實；想要瀉下，就怕妨礙其虛。補瀉互相掣肘，不易下手。必須審而又審，奇正攻守，每一步都符合法度，然後病才能好轉。這難道不是辨認困難、處治也困難嗎？岐伯有「五有餘二不足」的說法，而仲景的經典所說的難治，大概就是這個意思。虛實錯雜，病證不能固定，治法也不能沒有區別。分開來說，有虛實相兼的。病本來是邪實，應當發汗或攻下，但醫生失於治法，或者用藥過量，損傷了真氣，病實未除，又出現虛候的，這是實中兼虛。治療的方法，適宜瀉中兼補。如果虛甚的，或者不得已，姑且先從補法，等虛恢復了再議論瀉法。有的人素來虛弱，陰衰陽盛，一旦感受邪氣，兩陽相搏，於是變成實證的，這是虛中兼實。治療的方法，不清涼就無法解熱，不通下就無法逐結。但從前的虛不能不顾，所以或許從緩下，或者一下就停止服用。前輩對這類病證，認為必須先治其虛，後治其實，這大概不對。總之邪不解就不能受補，有邪而補，只是白白增加阻滞。況且積累多日的虛，哪裡是暫時的補益所能挽回的？考究經文，如附子瀉心湯、調胃承氣湯，就是瀉中兼補的治法。陽明病，出現循衣摸床、微喘直視，就已經屬於虛憊了，但仍然用承氣湯，是因為實去則陰可回。縱然下後立刻出現虛候，但實邪既去，就非調養不能治了。擴充觸類，無往而不宜。虛實相兼大體如此。至於虛實相因而生，也不能不辨。有人這樣：脾氣虧損，或者久吐，或者久利，中氣不行，逐漸到腹滿尿閉，這是自虛而生實。到了滿極，姑且治其標，主用疏導。但不以扶陽為念，就會土崩立待。又有人這樣：腎陰不足，下虧上盈，或者潮熱心煩，或者血溢痰湧，也是虛生實的。到火亢的時候，姑且治其標，專主清涼。但不以潤養為念，就會真元竭絕。又有人這樣：腸道痢疾赤滞，腹痛後重，如果失於攻下，病積依然，而津液日益泄瀉，虛弱日益加重，這是自實而生虛。治法或許姑且從扶陽，但不以磨積為先，就會邪勝其正，立見危殆。又有人這樣：肝氣壅實，妄言妄怒，繼而脾氣受制，飲食減損，日漸委靡困頓，也是實生虛的。治法或許姑且從補中，但兼不清膈，就一定會格拒不納。按仲景的方法，汗後脹滿，是自虛而實，所以用且疏且補的方劑。五勞虛極，因為內有乾血，是自實而虛。宿食脈澀，也是自實而虛。所以一個用大黃䗪蟲丸，一個用大承氣湯。因為乾血下則虛自然恢復，宿食去則胃自然和。這是虛實相因而生的大概情形。總之，相兼與相因，病的新久，胃的強弱，尤其應當互相參考、加以思考，這也是診察處治的大關鍵。再說虛實的兼挾，表裡上下的分別，又不可不知。實邪在表而裡虛的，補其中病就自然痊愈，因為病在外面，胃氣充盛，就適宜托邪外出。而且裡弱可以受補，如發背痘瘡之類，就是這樣。實邪在裡而兼虛的，祛除其實病就自然痊愈，因為病屬熱，如果阻攔而補，必定助長壅滯，如那些虛人得胃實，與瘀血宿食之類，就是這樣。病上實而下寒的，必須診察腹部，然後吐下才可用。病下虛而上熱的，必須診察胸中，然後滋補才可施。這是表裡上下的例子。雖然如此，這裡所論，大體是就病屬熱的來說。如果是病寒的證候，也不能不辨別。經書說：氣實的發熱，氣虛的發寒。胃強就熱，胃弱就寒，這是必然之理。所以寒病多屬虛的。然而有的厥陰病上熱下寒，這個上熱雖然未必是實，但不能不說還有陽氣存在，所以涼溫並用，才算合轍。寒病又有陽雖虛而病則實的，顧名思義是胃氣本弱，但關門還有權力，而痼寒宿冷偏在一處，或者與邪相合，或者觸發時氣而動，以為內實。如果初起滿悶不厲害的，必須溫利；滿悶特別厲害的，攻下反而在所禁忌，只應當溫散。因為寒本來是胃所畏懼的，其實到極點，必然損傷胃氣，於是變成純虛。看仲景治太陰病及腹痛寒疝的方法，其中的道理就可以明白了。那麼病寒的實，必要溫補，本來不能與病熱的虛還適宜清滌的一概而論。《玉函經》說：寒則散之，熱則去之。可以說是一言以蔽之了。寒熱的分辨，確實是虛實證治最要緊的地方。病的虛實，藥的補瀉，各有條例。大略如此，而輕重多少的分際，還有不能不加計較的。實在像張景岳氏說的那樣：虛實不明白，補瀉不當，卻欣然想要治療極重極危的病的人，哪裡值得與他談論醫道呢？
原文
（玉函經云。虛實等者。瀉勿太泄。蓋所謂微虛微實之治例也。）
（《玉函經》說：虛實等的，瀉不要過度洩散。大概就是所謂微虛微實的治例。）
原文
又按吳氏於熱證兼虛者。分為二等。其義更精。劉方明幼幼新書。引孫真人玉函要幐曰。或虛中有積熱。先與利熱。後與治虛。又曰。熱里有虛。先與補虛。然後退熱。次調胃氣。即無誤矣。是其意與吳氏似異而同。又徐洄溪醫學源流論曰。或雲。邪之所湊。其氣必虛。故補正即所以驅邪。此大繆也。惟其正虛而邪湊。尤當急驅其邪。以衛其正。若更補其邪氣。則正氣益不能支矣。又曰。或雲。補藥托邪。猶之增家人以禦盜也。是又不然。蓋服純補之藥。斷無專補正不補邪之理。非若家人之專於禦盜賊也。是不但不驅盜。並助盜矣。是言暗中景岳之病矣。又繆仲淳神農本草經疏曰。病屬於虛。宜治以緩。若屬沉痼。亦必從緩治。虛無速法。亦無巧法。蓋病已沉痼。凡欲施治。宜有次第。故亦無速法。病屬於實。宜治以急。邪不速逐。則為害滋蔓。故治實無遲法。亦有巧法。此說似有理。然病有暴虛。又有久實。不可概論。
又按：吳氏對於熱證兼虛的，分為兩等，其中的義理更加精妙。劉方明的《幼幼新書》引孫真人《玉函要論》說：有時虛中有積熱，先給予清熱，再治療虛。又說：熱里有虛，先給予補虛，然後退熱，再調胃氣，就沒有過失了。這其中的意思與吳氏似異而實同。又徐洄溪《醫學源流論》說：有的人說：邪氣所湊，其氣必虛，所以補正就是驅邪。這是大錯特錯的。正因為正虛而邪湊，尤其應當趕快驅逐邪氣，來保衛正氣。如果再補益邪氣，那麼正氣就更加不能支撐了。又說：有的人說：補藥托邪，就像增添家人來抵禦盜賊一樣。這又不對。因為服用純補的藥物，絕對沒有專補正而不補邪的道理，不像家人那樣專門抵禦盜賊。不僅不能驅逐盜賊，反而資助盜賊了。這番話暗中批評了張景岳的不足。又繆仲淳《神農本草經疏》說：病屬於虛的，適宜用緩治。即使屬於頑固重病，也必須從緩治理。補虛沒有速效的方法，也沒有投機取巧的方法。因為病已頑固，凡是想要施治，應當有次序，所以也沒有速效的方法。病屬於實的，適宜急治。邪不迅速驅逐，就會為害蔓延，所以治實沒有遲緩的方法，也有巧妙的方法。這說法似乎有理。然而病有暴虛，又有久實，不能一概而論。
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