第三十一章 察舌辨證之醫案（2）

程杏軒治療汪木工，夏季時發冷發熱、嘔吐腹瀉，並且自汗頭痛。

別的醫生給他用了疏散表邪、調和脾胃的藥物，嘔吐腹瀉雖然停止了，但發燒卻沒有退，而且汗出得多、口渴、身體疲倦、不愛說話，舌苔微微發黃且濕潤，脈象虛弱而細小。於是使用清暑益氣湯加減治療。服用一劑後，夜間發熱反而更嚴重，出現胡言亂語、煩躁不安的現象。

第二天早上再次診治，脈象更加細弱，舌苔顏色發紫，舌質破碎，凝聚著血痕，口渴且喜歡喝冷的飲料。

這一定是熱邪潛伏在體內沒有透發出來，應當不考慮脈象而根據症狀來治療，改用白虎湯加入新鮮生地、牡丹皮、山梔子、黃芩、竹葉、燈心草。

服藥後，全身出汗，胡言亂語雖然停止了，但精神呆滯，手腳冰冷，按壓脈搏直到骨頭都感覺不到脈動，閉著眼睛不省人事，知道這是熱厥證。

舌頭形狀短而厚，整個舌頭都起了紫色的水皰，大小像葡萄，並且有青、黃、黑、綠等雜色覆蓋在上面。後來用紫雪丹加蜂蜜調和塗在舌頭上。

在原來的方子裡再加入犀角、黃連、玄參來清熱，用金汁、人中黃、金銀花、綠豆來解毒，另外用冬天的雪水煎煮藥物。手腳厥冷恢復，脈象也出現了，舌上的水皰消退，舌苔退去後只剩舌質紫紅色而乾燥。再服用一劑，熱邪完全清除，神志清醒，舌頭的顏色恢復正常。

這一次的治療，程杏軒說自己能夠審察出這是陽證表現得像陰證，但後來卻未能察覺到這是實證表現得像虛證，在先前（的診治中）自我責備學問能力不夠，因為最初使用了清暑益氣湯是個錯誤。

王士雄治療徐月嚴的夫人，年齡超過四十歲，暮春時節患上痰多咳嗽並且發燒的病症。

醫生詢問得知發病是在月經結束之後，於是在荊芥、防風等發散藥中加入了當歸、生薑、紅棗作為藥方。

服用了三劑藥，血液隨著痰液溢出，口腔和舌頭上起了像紫色葡萄一樣的水皰，共有八個；下嘴唇的右角腫脹凸出，像拇指一樣大，顏色如同黑色的棗子；喉嚨疼痛影響喝水。有人說是瓜瓤瘟，也有人說是葡萄瘟。

醫生看到後就嚇得退卻逃走，請我（王士雄）前去診視。病人嘴裡有穢濁之氣噴出，面頰和下頜像漆一樣黑，舌頭呈紫色，舌苔顏色像靛青，手臂上的斑點有的黑有的藍，小便像煮沸的油一樣（滾燙混濁），口渴、打嗝、出汗多，脈象細小而澀滯，連續幾夜無法入睡。

這是因為平素陰分虧損，熱邪潛伏在營分，氣機鬱滯不暢，痰濁阻滯了上部的孔竅。

詢問並查看她的胸部和背部，斑點已經遍布全身。幸好有血液溢出和出汗較多，毒邪還有排出的途徑，所以沒有出現神志昏迷或內陷的危險。

吩咐取用錫類散吹入喉嚨，並且用童子尿、藕汁、梨汁頻繁灌服。隨即使用玄參、丹參、紫草、天花粉、金銀花、焦梔子、連翹、新鮮石斛、新鮮大青葉、竹茹、枇杷葉、夏枯草、薔薇根、海蜇，煎煮後調入神犀丹服用。

服用兩劑後，舌體轉為紅色，舌苔顏色變成黃色；四劑後，出血停止，咽喉舒緩，脈象轉為弦數；六劑後大便通暢，口中穢氣開始減少，水皰平復，嘴唇腫脹也消退；八劑後咳嗽平復，舌苔退去，脈象柔和，斑點消退但留下的痕跡像黑漆一樣，於是改用輕清淡滲的藥物善後而痊癒。

白苔也有呈現人字紋的，例如程杏軒治療一位農民，患了傷寒好幾天，發冷發熱交替出現，自汗像下雨一樣，脈象虛弱，精神疲倦，舌苔白滑，舌苔分裂成兩條分叉，好像用刀劃開一樣。

考查《己任編》中有關於陰證誤服了寒涼藥物，舌頭上會出現人字紋的說法。於是先給他服用六味回陽飲，接著又服用左右二歸飲好幾劑，舌苔漸漸消退而痊癒。

黑苔也有出現人字紋的，例如楊乘六治療一位姓沈的外感病患，病情非常危重，舌頭發黑而乾枯，整個舌頭佈滿了裂開的人字紋。

（楊乘六）說：脈象不必診了，這是腎氣上犯心臟，屬於八味丸的適應證。如果錯誤地使用了黃芩、黃連（等寒涼藥），就無法救治了。過了一天，果然去世了。

其他像《傷寒金鏡錄》中提到有裂紋像人字形的，是因為心火熾盛燃燒，熱毒向上蔓延而引發的，使用涼膈散來治療。

以上兩個案例，一個是舌苔白，一個是舌苔黑，都使用了溫熱藥物，更應當仔細辨明脈象和症狀，分別情況來進行治療。

《舌辨》上說：我治療孫仁泉傷寒病後一個多月，舌頭顏色像靛青一樣藍，他身上的斑點也像浮萍一樣藍，遍佈全身。他自己服用了解表的藥物沒有效果。問他為什麼要這麼做，他說：因為斑點不是紅色的，所以用解表藥。我說：這不是解表藥能治好的，三個臟器的氣都已經衰竭了。

這是因為心無法生脾，脾無法生肺，肺無法制約肝，導致肝木過於強盛，脾土受到克制，於是出現無法進食、四肢沉重下垂、脾臟痞塞、口中感覺不到味道等症狀。我認為這是無法治療的，果然十天左右就去世了。

又說：整個舌頭呈現藍色的，是病後沒有妥善調養，脾胃完全失去生機的表現，必定會死亡。

從前治療一位傷寒病後二十多天的人，因為沒有好好調養，任意吃喝，出現了這種舌苔，胸部稍微有些悶，脈象微弱細小。我沒有給他開藥，為什麼呢？因為肝的顏色呈現純藍色，而胃土已經沒有生氣了。大家不相信，第二天果然死了。

薛己治療一位婦人，容易發怒，舌根僵硬，手臂麻木。薛己說：舌根歸屬於脾，這是被肝木所剋制的緣故，於是用六君子湯加入柴胡、白芍來治療。

又治療鄭秋官，飲酒過量，舌根僵硬腫脹，說話不清楚。這是脾虛而導致濕熱，使用補中益氣湯加入神麴、麥芽、乾葛、澤瀉而痊癒。

又學士吳北川，飲酒過量導致痰涎壅塞，舌根硬直，服用了降火化痰的藥物，痰氣反而更嚴重，肢體無法隨意活動。薛己將其診斷為脾虛濕熱來治療而痊癒。

又有一個男子舌下感覺牽拉僵硬，大拇指和食指麻木不仁，有時大便祕結，有時皮膚出現紅暈。

薛己說：大腸經的脈絡散布在舌下，這是大腸血虛並且有風熱，應當使用逍遙散，加入槐角、秦艽來治療。

宋度宗想要去賞花，一夜之間忽然舌頭腫脹佈滿口腔，蔡御醫用蒲黃粉末和等分的乾薑，乾燥地摻在舌頭上而治癒。

這是因為舌頭是心臟在外的表徵，而手厥陰心包經的相火是心臟的臣使；蒲黃能活血涼血，配合乾薑就能達到陰陽互相調和的效果。（出自《芝隱方》）

薛己說：一個生活優渥的人得了舌頭腫脹的病，外敷內服都是消腫的藥物，但舌頭腫脹的情況反而更急迫。於是用針刺舌尖和舌頭背面兩側，流出大約一杯量的紫血，腫脹就消退了。

二更時分又服用犀角地黃湯兩劑，第二天早上又腫脹起來，仍然刺破放出大約一杯量的紫血，也消退了十分之一二。

仍然服用之前的湯藥，過了一段時間舌頭又大大腫脹起來，再次刺破放出約兩杯量的黑血，腫脹才逐漸消退。忽然出現發冷發熱、作嘔、頭痛、頭暈，脈象浮大而跳動快。

這是因為病邪雖然除去了，但元氣更加損傷，於是給予補中益氣湯，並加倍使用人參、黃耆、當歸、白朮的劑量，服用四劑後就平穩了，又服用了幾劑而痊癒。