第三十章 辨舌雜論補遺（5）

然而，有舌苔發黑卻是屬於寒證的情況，必定是舌頭沒有芒刺、口中含有津液。

即便是小便的紅赤或清白，口中的濕潤或乾燥，舌苔的滑潤或乾澀，也都是因為體內津液的旺盛或枯竭所導致，不足以完全憑藉這些來倉促判斷寒證或熱證。因此，尤其應該根據脈象的有力或無力來仔細辨別。

總之，醫生治病，必須隨機應變，靈活運用，不能固執地拘泥於一個藥方，也不能死板地執著於一種藥物。不一定要用藥物直接治療疾病，只需用藥物來調整脈象就可以了。古往今來的氣候環境、運勢特點都不同，舊的藥方與新的疾病，怎麼能完全吻合呢？

只能夠閱讀他們的醫書，擴展其中的含義，考究其中的藥方，領悟其中的道理，靜下心來默默鑽研，自然能夠體會其中的精髓。就像羅氏所比喻的，拆掉舊房子的材料來改建新房，務必要求工藝穩妥、合適罷了。（以上內容節錄自顧練江《瘍醫大全》）。

病邪在體表時就沒有舌苔（按：白苔也屬於表證）。病邪在半表半裡時，舌苔是白色且濕潤的。病邪在體內時則是黃苔，熱邪嚴重就會出現黑苔和芒刺。

如果身體不發熱、不口渴，出現黑苔且有津液，這是屬於寒證的舌象；因為心臟所主的紅色是本來顏色，所以有病也預示吉利；黑色是水之色，故而凶險。

凡是出現舌頭僵硬、腫大、捲縮、短縮、強直等症狀的，十個人中很難救回一兩個。舌頭收縮、神識昏迷、脈象欲絕的，屬於不治之症。夏季出現黑苔還可以治療，冬季出現黑苔就難以醫治。黑苔颳也颳不掉，而且容易產生芒刺、裂紋的，會導致死亡。

凡是看到舌苔，可以用井水浸泡過的青布擦拭乾淨舌苔，再用薄荷細末用蜂蜜調和後敷在舌頭上；對於舌頭伸在外面無法收回的，撒上冰片末就能使舌頭縮回。（以上內容節錄自李士材《傷寒括要》）。

心臟的竅道開在舌頭。脾的大絡脈，連接到舌根，肝經和腎經的脈絡也通達舌根。凡是木舌、重舌、舌頭出血都屬於心經的燥熱所致。

舌菌、舌墊、舌頭腫大堵塞口腔，屬於脾經的濕熱挾帶心火上攻所致。舌根強硬，是熱邪挾雜痰濁的表現。

如果舌頭捲縮而短小，軟弱無力、乾枯瘦小，就是肝腎的陰液枯竭，舌頭因此失去潤澤顯得沒有神氣了。

溫病剛開始發作時，舌苔白色而津液少的，適合用杏仁、桔梗、牛蒡子這一類藥物，取其辛味潤澤來解除邪氣的束縛；用桑葉、瓜蔞皮這一類藥物，取其質輕味清來解除燥熱；再輔助以梔子皮、連翹這些微苦微燥的藥。

舌苔白色而舌質是深紅色的，這是濕邪遏抑、熱邪潛伏的表現，必須防止其轉為乾燥，適合用辛味清淡、性質輕清的藥物來宣洩濕邪、透發熱邪，例如三仁湯中將蔻仁換成蔻皮，再稍微佐以滑石、淡竹葉、蘆根這一類藥物來清熱化解。

剛發病時，如果舌苔是白色乾燥且薄，或者黃色乾燥且薄，這是胃和腎的陰液虧損。如果神識不昏迷的，適合用鮮生地、玄參、麥冬等藥來滋養陰液。

（藥量不宜過重，擔心會遏抑潛伏的邪熱，）同時要用金銀花、知母、蘆根、竹葉等藥來化解邪氣，尤其必須加入辛潤的藥物來使邪氣透發通達。

如果神識馬上就昏迷了，就要加上開通閉塞的藥物，比如普濟丹、清上丸（這兩個藥方已無從考證。開通閉塞也可以用紫雪丹、王定牛黃清心丸，）延遲了就會形成內閉外脫，無法醫治。

舌苔乾燥得像白色砂礫一樣的，這是溫熱邪氣過重，適合趕快用攻下的方法，同時輔助以甘涼的藥物來救護津液。

舌苔白色乾燥而且厚的，用調胃承氣湯來攻下，同時輔助以清熱潤燥、滋養陰液的藥物，比如鮮生地、玄參、梨汁、蘆根這一類。

如果舌苔白膩而不乾燥，自己感覺胸悶極了，口中發甜，吐出混濁的口水泡沫，適合用加減正氣散再加入佩蘭、神麴。

如果舌頭腫脹大到不能伸出嘴外，屬於脾的濕邪和胃的熱邪鬱結到了極點，在前面方劑的基礎上加用大黃汁來通利。

舌苔白色不乾燥，或者黃白相間，或者灰白色並且不口渴，這是濕熱鬱結而沒有透發，或者平時痰飲較多，即使中脘部痞塞疼痛，也不能用攻下的方法，適合用開通化解的藥物，比如杏仁、豆蔻、枳實、桔梗、陳皮、茯苓、通草這一類。

舌苔白膩，胸膈滿悶疼痛，心煩想吐又吐不出東西，想喝水，但水喝下去就吐出來，這是因為水飲阻鬱而生出熱邪，適合用辛涼的藥物來化解水飲，比如白芥子、細辛、通草、茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁、滑石、竹葉、蘆根。

如果水飲和熱邪都比較重，舌苔黃膩，適合用辛苦味的藥物來通降，同時輔助以淡滲利濕的藥物，比如小陷胸湯、半夏瀉心湯去掉人參、甘草、大棗，用薑汁炒過的黃連代替乾薑，再加入通草、茯苓、蔞皮、薤白等藥。黃芩滑石湯、黃連溫膽湯都可以選用。

邪氣傳入心包，神識昏迷、胡言亂語、心煩不安，如果舌苔黃膩，仍然屬於氣分的濕熱矇蔽心包絡，適合用半夏瀉心湯、小陷胸湯這類方劑，或者用杏仁、白芥子、薑汁炒川連、鹽水炒木通、連翹、滑石、淡竹葉、蘆根、蔞皮這一類藥物，用辛潤來疏通，用鹹苦來降泄，用清淡來滲利。涼膈散也可以間隔使用。寧上丸、普濟丹也有效。

如果舌頭紅色而沒有舌苔，這種證候和前面一樣都有神識昏迷，但虛實的情況剛好相反。

前面的是濕熱的明顯證候，這是損傷陰液的確鑿證據。神識昏迷是內閉的表現，閉塞就應該開通；心臟是使用虛靈功能的地方，虛證就忌用實補或攻伐。適合用犀角、鮮生地、連翹、金銀花、鬱金、鮮石菖蒲、鮮蘆根、梨汁、竹瀝，稍微調和一些薑汁，慢火煎煮後趁熱服用。

再使用寧上丸、普濟丹來開通閉塞、滋養陰液。地黃要用新鮮的，取其滑潤通利之性；稍微加入薑汁，將涼性的藥物趁熱飲用，是取其能讓藥力留連緩行，這就是陰陽開闔的道理。

蘆根尤其適合多用，它質輕、味甘、性涼，既能滋養肺金和腎水，又能洩熱化濕，讓邪氣從膀胱排出。用這種方法治療，絕對沒有不效的道理。最忌諱的是使用一派的苦寒藥物來使邪氣永遠潛伏，或使用陰柔滋膩、性質濁重的藥物。

現在的習俗，尤其錯誤地理解了溫病傷陰的說法，不懂得氣分有熱邪鬱結會消耗津液的道理，常常一看見舌頭深紅，就使用大量的滋陰柔潤藥物。

這是因為濁熱已經阻遏在上焦的氣分，又用了性質濁重的藥物，兩股濁邪結合，迫使邪氣深入膏肓，深入骨髓，於是形成了堅固結聚、無法解除的態勢。

又或者舌苔黃膩，明顯是氣分的濕熱向上熏蒸，治療方法應該是辛苦開洩化解，卻不用開洩化解的方法，反而使用大量寒涼藥物，這也足以迫使邪氣潛伏得更深。

邪氣潛伏，胃氣就不能上升，舌苔也因此潛伏不出，轉變成了舌頭深紅而沒有舌苔的狀況了。

如果舌色紫暗，摸起來濕潤，這是因為病人胸膈中平時就有虛性的瘀血，現在又與熱邪互相搏結，適合用鮮生地、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、天花粉、桃仁、藕汁等藥，來涼血化瘀。

舌頭紫暗腫大或者生出大紅點的，這是熱毒侵犯心臟，用導赤散、犀角加入黃連、金汁來治療，或者稍微加一點大黃汁來通利。

舌頭深紅，想伸出來卻抵住牙齒難以伸出，這是痰濁阻滯了舌頭的竅道，且肝風在體內蠢動，適合在清熱化痰的方劑中加入竹瀝、薑汁、膽南星、川貝母等藥來化解熱痰，千萬不要使用滋膩的藥物來遏抑潛伏火邪。

那些因為用寒涼、陰柔藥物導致邪氣被遏抑潛伏的情況，往往越清熱越乾燥，越滋陰越乾枯，這時又適合用甘平、甘潤的藥物，輔助以辛潤的藥物透發邪氣，這樣津液才能恢復。

如果舌頭和整個口腔長出白色的苔膜，這是黴苔，或者長出糜爛的小點，稱之為口糜。

這是因為病人胃和腎的陰液虛弱，體內沒有了中流砥柱的力量，濕熱邪氣佔了主導，混合在一起向上熏蒸，這種病證屬於難治的範疇，可以斟酌使用導赤散、犀角地黃湯這一類的藥物來服用。

舌頭中心深紅乾燥，是胃熱向上灼傷心營所致，適合清瀉心胃之火；舌尖深紅乾燥，是心火上炎所致，適合用導赤散來瀉心經的府（小腸）；舌頭深紅而光亮，或者顏色深紅但色澤不鮮明，甚至乾枯、晦暗、痿軟、瘦小，或者舌色淡白沒有血色，像豬腰子一樣的，這是胃、肝、腎的陰液枯竭到了極點，舌頭失去了神氣。這種情況必須趕快用加減炙甘草湯，再加入沙參、玉竹、雞子黃、生龜板這一類藥物，用甘平濡潤的方法來救治。

黑色是腎臟的顏色，舌苔黑而乾燥且厚的，這是胃腸有邪氣結聚，並且損傷了腎陰，適合用大承氣湯這類鹹苦的藥來攻下；舌苔黑而乾燥但不太厚的，用調胃承氣湯來稍微通利一下，或者用增液承氣湯來潤腸通下；如果舌頭淡黑而津液不飽滿的，這是腎虛導致無根之火上炎，要用復脈湯、生脈散這一類方劑來救治。

舌苔黃而厚，脈搏沉而數，按壓中脘部位有輕微的疼痛，大便不解，或者雖然解了但量不多，或者雖然量多卻仍然覺得不通暢，適合在辛苦開洩的方劑中，同時使用酒製大黃做成藥丸，讓它緩慢地融化、推動藥力，往往是服藥一兩次，大便就通解一次，再服再解，如此反覆五到七次，邪氣才會完全清除。

如果舌頭的顏色像沉香色，或者黃黑色且乾燥，脈象沉、實而細小，嚴重的甚至沉、微、像伏脈一樣，四肢冰冷，或者口渴喜歡喝熱飲，這些都是體內氣機不通暢的表現，要斟酌選用三個承氣湯來攻下。

對於陰液損傷的病人，加入鮮生地、玄參、知母、蘆根這一類藥物就足夠了。總之，迅速攻下體內的邪氣，就是為了保存津液的方法。

必須等到舌苔退去、脈象平靜、身體涼爽，舌頭的兩旁長出薄薄的白苔，這才算是邪氣完全去除。所有外感邪氣和伏邪，判斷標準都是如此。

按：這篇關於診斷舌苔的方法，相當精細。記錄在石芾南的《醫原》一書中。

至於見到舌苔白而乾燥、黃而乾燥、黑而乾燥，就開始使用承氣湯來攻下，這種做法也不完全是妥當的。

我曾經治療過好幾位溫病患者，往往好幾天不大便，乾燥的糞便已經結成，但舌苔始終是滑潤的，沒有舌苔可以作為依據。總之，我所遇到的是疾病變化的情況，石氏所論述的是疾病的常規情況。能夠了解常規，也能了解變化，之後才可以跟他討論醫學。