第八章 辨舌苔察時溫與伏熱

吳坤安說：凡是外邪入侵，先到衛分，衛分不能解除，然後進入氣分再進入營分，再不能解除就深入血分。

如果是風熱而沒有濕邪的，舌質自然濕潤沒有舌苔，或者有舌苔也較薄。

熱夾雜濕邪的，一定會有汙濁的舌苔而且多痰，這是邪在衛分，可以用發汗的方法解除，如麻黃、杏仁、薄荷之類的藥物。

如果舌苔白厚而乾燥，邪在氣分，適宜用解肌清熱的方法，如荊芥、葛根、連翹、薄荷之類的藥物。白苔內兼有黃色仍然屬於氣分之熱，不可用營分藥物。

白苔邊緣發紅，這是溫邪侵入肺部灼傷肺津，不可使用辛溫藥物過度發表，應以清輕涼散為適當。如果氣分的熱化不能解除，就會進入營分。

這是從衛分到氣分，由氣分到營分，由營分到血分，逐層遞進，是病邪順傳的路徑。

或者溫邪從口鼻侵入，上焦心肺先受侵犯而竟然直接進入營分，舌苔也由白變成絳色，這是逆傳。

邪熱進入營分，舌質一定會呈現絳色而且乾燥，只有犀角、羚羊角、梔子、連翹、鮮大青葉是好藥物，因為它們能夠將熱邪透達於營分之中。

邪在營分不能解除，逐漸進入血分，進入血分就舌質呈現深絳色，煩躁不能入睡，時常有胡言亂語，適宜緊急清除血分的熱邪，如鮮生地、丹皮、金汁、犀角之類的藥物。

如果舌質紅，舌苔白但根部帶黃色，這是熱邪雖然進入營分，但溫濕之邪還在氣分流連，可以期望通過戰汗而解除。

如果舌紅而中心仍帶黃白等顏色，是邪在營衛之間，應當用犀角、羚羊角來透達營分的熱邪，用荊芥、薄荷來解除衛分的邪氣，兩者兼用使病邪和解。這是由外而內、自上而下的順逆傳經方法。外感溫病，風寒等各類外感病無不如此。

如果是伏氣溫病，從裡出表，是先從血分，而後達到氣分，所以溫暑病初起舌就呈絳色的，是因為內部挾有伏氣而邪不進入氣分，而是直接竄入營分，適宜先清除營分的熱邪，如鮮生地、大青葉，丹皮、山梔、豆豉、白薇之類的藥物。

大體上寒溫從表傳入裡，發病立即呈現白苔，而舌質的顏色如平常沒有變化。

溫暑的邪氣從裡達到表，初起舌質光滑發紅，雖然有浮垢，反而沒有根基。

馬良伯說：凡是風寒濕等各種熱病，開始發病時舌頭滑而薄，溫熱暑風開始發病時舌頭就呈絳色。

因為溫暑病，體內先有鬱結的熱邪，所以適宜清泄，嚴重的甚至用寒涼，切忌使用辛溫芳燥的藥物。

邵仙根說：傷寒邪氣從肌表侵入，依舌苔的白黃分辨表裡而用汗法或下法；溫暑從口鼻吸入，依舌苔的絳白分辨營衛而用清解的方法，再依舌質的燥潤來辨別津液的存亡。

炳章按：凡是伏氣溫暑病，發病之初，往往舌頭紅潤而沒有苔垢，診察脈象軟或弦或數，口未渴而心煩厭惡發熱，就應當立即投以清解營陰的藥物，等到邪氣從營分轉出氣分而化生舌苔，然後再清除氣分的熱邪就可以了。

如果伏邪重的，發病初起就舌呈絳色、咽喉乾燥，嚴重的有四肢冰冷、脈象沉伏的假象，應緊急大清營分的伏邪，反而出現厚膩黃濁的舌苔，這就是內伏的邪氣向外透達了，既然已達到氣分，就從氣分來治療。

更有邪氣伏藏深沉不能一起化解透達的，如前面化出的舌苔已經退盡，顏色也淡紅，只有口苦或甜黏，其中內伏未尽的邪氣仍然留存。

經過一兩天後，舌頭再次乾絳，舌苔再次黃燥，應當再清除化解它，這就像抽芭蕉剝繭一般，層出不窮。秋天伏暑深沉的患者，屢次多見此類症狀。

我先前治療姚姓婦人的伏暑病，因為發病初期還吃肉類麵食，並服用補品，等到發熱加重、胃腸阻閉才停止，而後身體灼熱，胸悶痞塞、大便閉結，小便短澀。

因為熱逼血室，月經正好來潮，頃刻之間未淨就停止了，以致病邪熱入血室，耳聾眼閉，神志昏迷、胡言亂語，手足抽搐，大便閉結、小便澀滯。前面的醫生都遵照熱入血室的法則治療，大多沒有效果。到病情危重的時候，才邀請我診治。

我診察她的脈象弦數而搏指，舌底苔呈灰黑黃焦色，浮鋪在舌面上，而且黏厚堅實，舌尖深絳，舌邊紫色兼帶青色。

詢問發病經過，閱看她服用的處方，參考現在的症狀，為她開了處方，於是重用蠶砂、鼠糞，化解濁穢之道而疏通胞門的淤塞；芒硝大黃、牙皂來洗滌汙垢、攻剋堅硬積滯，地鱉蟲、桃仁祛瘀通暢血絡；鮮生地、大青葉、羚羊角、鉤藤清除血熱而平息肝風；鮮菖蒲、天竺黃豁除痰濁而開通心竅。

服用一劑後，大便排出黑垢瘀塊，成團成粒的很多，抽搐立即停止，神志稍微清明。

第二天早晨複診，脈勢已經平穩，但舌苔疏鬆腐爛，黑垢堆滿，颳去了一層，其餘並未減少一半，而且過一段時間又變厚，繼續服用桃仁承氣湯加減，服到五劑，舌垢才乾淨，身體涼爽、胃腸蠕動，經過調理而康復。

按此證，因為先病伏暑夾濕，接著又夾食積，再阻礙月經、停積瘀血，濕氣蒸騰、熱邪灼烤，大便閉結、小便澀滯，病邪沒有去路。

又正值月經到來，邪熱竟然進入血室，經水被熱邪煎熬，以至凝結成瘀、淤塞胞門。

前面的醫生雖然按照熱入血室治療，但藥性不能直接進入淤塞的胞門，所以都沒有效果。病證因為夾濕、夾食、夾瘀、夾痰，堆積到重重疊疊。

我治療先用通胞門淤塞的方法，血室內的熱邪也同時引導向下排出。

舌苔因化解反而變厚的，是因為積藏過多，如同抽芭蕉剝蠶繭一般，層出不窮就是這個道理。

又有濕遏熱伏的證候，也與前面症狀相同，發病初起脈沉濡而數，舌尖絳色，舌邊絳色略淡，舌中舌根灰白，或灰黃厚膩，下午發熱厲害，大便不暢，小便短澀，這是熱邪伏藏於內，濕邪遏阻於外，伏暑、秋瘟、秋燥都多見此證，治療方法用蠶沙、滑石、瓜蔞皮、鬱金化解濁穢、宣通氣機、開散鬱結；鮮生地、豆豉、青蒿、白薇、焦梔子來清透營分的熱邪從外達出，濕化熱透，大便自然通下，小便也會通暢。

如果錯誤使用荊芥、防風、枳實、厚樸，反而增加胸悶乾嘔；如果使用芒硝、大黃妄下，就會下利稀水，口舌化燥，胸悶乾嘔，熱邪反而更加厲害，脾胃的濁垢反而不能瀉下，這是我屢次驗證過的了。