大小清濁四脈

出自《診宗三昧》。大脈的脈象，指下感覺充盈飽滿，超過平常的脈象，不像長脈那樣只是脈體長而不寬大，也不像洪脈那樣既寬大又快速。大脈有陰虛、陽虛、實證、虛證的不同。

經典說大脈表示病邪進展，是指實大脈而言；《素問》說：邪氣盛則為實證。張仲景認為大脈表示虛證，是指脈體盛大但力量不足的意思。

然而也有腹瀉而脈大表示病還未停止，這是就積滯尚未排盡而言，不是說大脈就表示虛證。

六脈都大的，是陰液不足、陽氣有餘；脈偏大於左側的，是病邪旺盛在經脈；脈偏大於右側的，是熱邪旺盛在體內。

也有各脈都小，其中一部位特別大的；各脈都大，其中一部位特別小的。可以根據那個部位，來判斷疾病的虛實。

有些人天生六陽脈旺盛，或有一手脈偏旺偏衰，又不應當當作疾病來論述。凡是脈大而快速有力，都表示實熱。如果人迎部位脈大緊而浮，病情會加重。寸口微微大，稱為正常人。如果脈大堅硬而澀，表示腹部脹滿。

嬰兒感受風熱，出現喘息鳴響、肩部起伏的症狀，脈實大而緩慢還能存活，脈急促就會死亡。產後的脈象適宜緩慢細小，最忌實大。

現在症狀表現為喘息鳴響、肩部起伏，表示邪氣劇烈上逆，必須脈實大而緩慢，才與症狀相符。如果脈實大而急促強盛，是邪氣勝過正氣衰敗，離死亡就很近了。

這與嬰兒患熱病時，脈懸細小，手足溫暖還能存活的情況，看似矛盾，實際上可以互相補充說明。

傷寒熱病，出現胡言亂語、煩悶滿悶的症狀，脈來實大，即使病情嚴重也可以治療。如果發汗後，熱度不退，脈反而實大躁動急速的，就會死亡。

溫病高熱，不能出汗，脈大快速而強急的會死亡，脈細小虛澀的也會死亡。厥陰病，出現腹瀉，脈大的表示虛證，是因為勉強攻下的緣故。陰證反而出現高熱，脈虛大無力，是脈象和症狀的變化。

內傷元氣不足，發熱而脈大而虛，是脈象和症狀的正常表現。虛勞病脈大，是血虛氣衰。

《金匱要略》說：男子外表正常的人脈大就是虛勞病，氣有餘就會化為火。

所以瘦人胸中多氣而脈大，久病氣衰而脈大，都是陰陽離絕的徵兆。誰說大脈屬於有餘，而可以任意使用攻伐的治法呢？

如果脈象出現時大時小，是元神沒有主宰，隨著病邪的鼓動而變化，難道可以不小心而隨意使用湯藥嗎？

小脈的形態，三部脈都小，但指下明確可見。不像微脈微弱隱約，細脈微細如頭髮，弱脈軟弱無力而不前進，短脈首尾不及的樣子。

脈象小而弱，固然是元氣不足，但如果小脈按之不衰退，久按有力，又是有實熱固結的表現。

總是由於正氣不足，不能推動熱勢向外，所以隱約在內部微微呈現滑利的熱象。如果脈小而症狀表現為邪熱亢盛，就是脈證相反的徵兆。

也有平常人六脈都偏陰，或有一手脈偏小的，如果因為病而脈變小，又應當根據所見症狀來調整治療，用藥的方法不可不靈活。假若小弱脈出現在人迎，是胃氣衰弱的表現。出現在氣口，是肺氣虛弱的表現。出現在寸口，是陽氣不足的表現。出現在尺部內側，是陰氣不足的表現。

凡是病後脈象出現小弱，正氣雖然虛弱，但邪氣也已經消退，所以是趨向康復的表現。

如果脈小而又兼有滑實伏匿的脈象，難道不是實熱內蘊的徵兆嗎？

經典說：切按脈口，滑、小、緊而沉的，病會日益加重，在體內深處。

又說：溫病高熱，反而脈象細小，手足冰冷的會死亡。

嬰兒患熱病，脈象懸細而小，手足溫暖就能存活，手足寒冷就會死亡。

這與嬰兒感受風熱的說法互相闡發，意思是脈象雖然充實但不至於急促強盛，脈象雖然懸細而小，但四肢不冰冷，可以推測胃氣尚未完全衰竭。

如果脈象失去衝和之氣，陽氣衰竭在四肢，即使神丹又有什麼幫助呢，不僅限於產後，即使妊娠期間也是同樣的道理。

嬰兒患病，大便中有赤色黏液且腹瀉，脈小，手足寒冷就難以康復；脈小，手足溫暖就容易康復。

腹痛，脈細小而遲緩的容易治療，堅硬粗大而急促的難以治療。腹瀉食物不消化，脈微小而流連的可以存活，堅硬急促的會死亡。仔細觀察這些要義，那麼病脈的從逆，就可以默默領悟了。

而《難經》又說：前面大後面小，就會頭痛目眩；前面小後面大，就會胸悶氣短。

這就是張仲景所說的來微去大的變化說法，把虛中挾實的意旨完整地揭示出來了。

清脈的形態，是清輕舒緩滑利，流動順暢而有力，看似像小弱脈但不是微細的形狀，不像虛弱脈那樣不能承受按壓，不像微脈那樣軟弱隱約，不像緩脈那樣舒緩遲慢，不像弱脈那樣沉細軟弱。清脈是氣血平調的脈象。經典說：稟受清氣者脈清。正常人的脈清虛和緩，體內沒有險阻的憂慮。如果左手脈清虛和緩，必定主清貴仁慈。如果清虛而流利滑暢的，有果斷權宜變通的能力。清虛中有一種弦小堅實的，其人必定心思精細嚴厲。如果右手脈清虛和緩，必定家境富裕生活安寧。如果清虛而流利滑暢的，則富裕而好禮。

清虛中有一種枯澀少神韻的，其人雖然豐滿，眼前必定不稱心如意。寸口脈清虛，確實是名門後裔，又主聰明有智慧。尺脈清虛，定能獲得好的後代，也是長壽的徵兆。

如果寸脈和關脈都清，而尺脈阻澀不暢，或者偏小偏大，都主晚年景況不豐厚，以及難得有子嗣。

看似清虛而按之滑盛有力的，這是清中帶濁，外表廉潔而內心貪婪的反映。如果有病而脈象清楚明白，即使症狀劇烈也無大礙。清虛而少神韻，就適宜溫補，來扶助元氣。

如果這個人素來脈象清虛，即使有外邪入侵，脈象也不能鼓動充盛，不可以因為症狀是實證而脈象虛弱，就錯失了攻邪發散的方法。

濁脈的形態，是沉重渾濁洪大充盛，向上蓬勃充滿指下，無論浮取沉取都滑實有力。

不像洪脈那樣按之柔軟寬闊，不像實脈那樣舉之減少，不像滑脈那樣往來流利，不像緊脈那樣轉動如繩索無定時。濁是稟賦昏濁的象徵。經典說：稟受五穀濁氣者脈濁。正常人的脈重濁洪盛，到老年也不能安寧。如果左手脈重濁，確實屬於低下。如果右手脈重濁，可以預料愚笨平庸。寸口脈重濁，家世卑微。尺脈重濁，子孫粗疏鹵莽。如果重濁中有一種滑利流暢的象徵，家道富饒。

濁脈而又兼有阻澀不暢的象徵，或者偏盛偏衰，不能享受健康安寧，又主夭折。

看似重濁而按之和緩舒適的，這是濁中兼有清象，是外表圓滑而內心正直的反映。

大約從事體力勞動辛苦的人，動不動就疲勞筋骨，脈象重濁，是必然的趨勢。

至於市井之徒，也只是拱手作揖拖曳衣袖，而脈象也重濁的，這難道不是天性使然嗎？

如果平素脈象不很重濁，因為病而鼓動充盛的，應當急速攻邪發散來開泄病邪。

如果平素脈象重濁，因為病而出現阻澀不暢的脈象，這是氣血凝滯、痰涎膠固的徵兆，不應當以平常的澀脈重濁來論斷。