二十八脈指要（7）

體象：滑脈接連不斷，往來流暢滑利，如同圓盤上滾動的珠子，又像荷葉上滾動的露珠。

主病：滑脈主要掌管痰病，在關部主要反映食積或風邪，在寸部預示嘔吐、氣逆，在尺部則為大便下血或膿。

兼證：浮滑為風痰，沉滑為痰食，滑數為痰火，滑短為氣結。滑而浮大，是風熱之病。滑而浮散，是風虛之病。滑而沖和，可以判斷為懷孕。

集要：滑脈是氣虛血虛的徵候，會出現呃逆、食滯、嘔吐、滿悶、痰飲等症狀。

滑大、滑數為內熱，在上為頭、目、咽喉、心、肺的熱證，在下為小腸、膀胱、二便的熱證。婦人脈滑數而月經停止的，是懷孕。如果平常人脈滑而和緩，這是營衛充實的徵兆。如果過於滑大，則是邪熱引起的疾病。

再者，凡是虛損的病人多有弦滑的脈象，這是陰虛導致的。

患瀉痢的人也多有弦滑的脈象，這是腎肝受傷的緣故，不能一概而論認為是火證。滑的意義，是指脈搏往來流利，沒有滯澀的感覺。

陰氣有餘，所以脈搏來時流利如水，因為脈是血液的府庫。血液充盛則脈滑，所以腎脈適宜出現滑象。滑脈是陽中之陰，因為它的形態兼有數象，所以屬陽；又因為它的形態如水，所以是陽中之陰。大體上，兼浮的傾向於陽，兼沉的傾向於陰。因此，滑脈所主或寒或熱，古代沒有固定的說法。用浮沉來衡量，用寸尺來分辨，大概就不會出錯了。

體象：澀脈往來不流利，如同用刀刮竹子，遲緩、細小且短，需要仔細審察這三種特徵。

主病：澀脈主虛證、濕痹，在尺部為精血損傷，在寸部為出汗、津液枯竭，在關部為胸膈間津液、血液的病症。

兼證：澀而堅大，是實熱像火燒一樣。澀而軟弱，是虛火發作。

集要：澀脈是陰虛，也就是氣血都虛的徵候。會出現少氣、憂煩、痹痛、拘攣、麻木、無汗、脾寒食慾不振、胃寒容易嘔吐、大小便不調、四肢冰冷，在男子為耗傷精液，在女子為不孕、月經不調。

凡是脈象出現澀滯的，大多因為七情不順遂，導致營衛耗損受傷，血液無法充盈，氣機無法舒暢。

這種情況，在上焦則有不舒暢的感覺，在下焦則有運化不暢，在體表則有筋骨的疲勞，在體內則有精神的短少。

這些都總屬於陽虛。各家都說是氣多血少，難道脈象不流利，還會有氣多的情況嗎？澀的意義，就是指不流利、不爽快的樣子。

《內經》說「參伍不調」，是指脈搏凝滯，導致節律不均勻。

《脈訣》用「如刀刮竹」來比喻，正是說它阻滯而不滑利。

通真子用「如雨沾沙」來比喻，是說水沾在金石上就滑而流利，雨水沾在沙土上就澀而不流。

必須知道，極細極軟、似有若無的是微脈；浮而且細且軟的是濡脈；沉而且細且軟的是弱脈。這三種脈象在指下都模糊不清爽，看起來像澀脈，但實際上有區別。

肺這個臟腑，氣多血少，所以在右寸部出現澀脈，是符合其體質的診斷。

腎這個臟腑，專門主管精血，所以在左尺部出現澀脈，是虛弱殘損的徵候。

不論男女，凡是尺脈沉澀的，必定難以生育，正是因為血少、損傷精液的緣故。

如果懷孕時出現澀脈，則是血液不足以供養胎兒；如果沒有懷孕而出現澀脈，將有陰氣衰竭、骨髓枯竭的憂慮。

大體上，凡是物體濕潤的必定滑，乾枯的必定澀。

所以滑脈主痰飲，澀脈主陰衰，道理本來就是如此，沒有什麼好奇怪的。

體象：細脈像絲線一樣，細直柔軟，難以察覺，但比微脈明顯，看似微脈卻又不是。

主病：細脈主勞損，應當培補其根本。左寸脈細的，要補肝以生心火。右寸脈細的，要培補脾土以生肺金。兩關脈見細，是脾土濕困、肝木枯竭。兩尺脈見細，是陰陽分離。

集要：細脈主氣衰，是各種虛勞損傷的表現，會出現怔忡、失眠、嘔吐、氣短膽怯、肝陰虛衰、胃虛脹滿、泄瀉、遺精、下元寒冷疲憊等症狀。細的意義，就是小、細，形狀像絲線。

微脈模糊而難以看見，細脈則明顯而易見，所以知道細脈比微脈稍微明顯一些。

《脈理》說：細脈是血少氣衰，有這些症狀則預後良好，沒有這些症狀則預後不良。所以嘔吐、泄瀉、失血的病人，出現沉細脈的可以存活。憂愁勞累過度的人，脈象也多細，這是自己耗傷氣血的結果。

在春夏時節，年輕力壯的人都忌諱出現細脈，說是它與時令不符，與體質不符。在秋冬時節，年老體弱的人則不在禁忌之列。大體上，細微的脈象都是陽氣衰敗的徵候。《內經》說：「氣主煦之。」不採用溫補的方法，如何能恢復那散失的元陽呢？

曾經見過虛損的病人，脈象已經很細了，身體卻常常發熱，醫生不探究其根源，反而用寒涼的藥物治療，結果導致真陽散失衰敗，飲食不進，上吐下瀉，這是加速病人的死亡罷了。《素問》說：「壯火食氣，少火生氣。」

火就是氣，火過旺就會耗散元氣，平和之火則能生長元氣。

人如果沒有平和之火，就無法運行三焦，消化食物。不明白這個道理的人，怎麼能夠掌握決定生死的權力呢？然而虛勞的脈象，細和數不能同時出現，同時出現的則無法醫治。細是氣衰，數是血敗。

氣血都衰竭了，還有什麼辦法救治呢？只有脈象帶有和緩之氣，用藥治療或許還有復甦的一天。

體象：代脈是脈搏跳動中停止，不能自己恢復，過後又重新跳動，但要經過較長時間才來一次。

主病：代脈是氣衰的表現，下元已經虧虛。腹痛、泄瀉、痢疾，是脾土衰敗。嘔吐和泄瀉同時發生，是胃中寒冷。傷寒病出現心悸，是氣血衰竭。判斷懷孕的訣竅，是已經懷孕三個月了。

集要：代脈主臟腑衰竭的危急徵候，是脾敗、吐利、中寒、腹痛的表現。脈搏跳動兩次停止一次，三四天會死亡；跳動四次停止一次，六七天會死亡。依次類推，不違背經典的旨意。代，有更替的意義，如同四季的更替，不會停止其週期。

結脈和促脈的停止，沒有固定的次數；代脈的停止，有固定的次數。

結脈和促脈的停止，停止一次後很快又會跳動；代脈的停止，要經過較長時間才來。

《內經》把代脈作為臟氣衰微、脾氣脫絕的診斷依據。

只有傷寒病出現心悸、懷孕三個月，或者七情太過、跌打重傷，以及感受風邪、疼痛的病人，出現代脈不必忌諱，不能斷定其必死。

滑伯仁說：沒有疼痛而身體羸瘦，脈象出現代脈，是危險的徵候。有病而氣血突然受損，出現代脈只是病脈，這是針對暴病而言。如果是久病出現代脈，想要痊癒是萬萬不能的。《內經》說：「代則氣衰。」又說：「代散者，死。」因為代脈出現是脾土衰敗，散脈出現是腎水枯竭。這兩種脈象同時出現，即使是神聖的醫者，也應當望而卻步了。

脈搏一呼一吸跳動五次，說明五臟之氣都充足，所以跳動五十次而沒有一次停止的，符合大衍之數，稱為平脈。與此相反，就會出現停止。腎氣不能到達，則跳動四十次停止一次；肝氣不能到達，則跳動三十次停止一次；脾氣不能到達，則跳動二十次停止一次；心氣不能到達，則跳動十次停止一次；肺氣不能到達，則跳動四五次停止一次。

同父說：三部九候，每一部候脈都必須滿五十次跳動，這個說法出自《難經》。

而偽造的《五臟歌》中都以四十五次跳動為標準，這就違背了經典的旨意。

柳東楊說：古人以跳動的次數來診脈，這是關鍵的話，必須候滿五十次跳動，才能知道五臟的虧缺情況。

現在的人手指剛放到手腕上就說看明白了，五十次跳動難道是彈指之間就能完成的事嗎？

所以學習醫術的人，應當診脈、問證、聽聲、察色，這樣完備四診，才不會有失誤。

按：代脈的意義，從王叔和、張仲景都說：跳動中停止，不能自己恢復，然後又重新跳動，脈象稱為代的，主死。又說：脈搏跳動五次停止一次，不再增減的，主死。

經書上說：代脈跳動七次，是人在一息半的時間內不再增減，也稱為代，必定死亡無疑。

所以王太僕解釋代脈，也說跳動中停止，不能自己恢復，然後又跳動，接著又停止，尋找很久，才又勉強跳動起來，這就是代脈。所以後世把結、促、代並稱為止脈，難道就能完全概括它們的意義嗎？

脈搏緩而偶有一次停止的，稱為結脈；脈搏數而偶有一次停止的，稱為促脈。它們的跳動次數或三、或五、或七、或八不等，但都節律分明，起止有力。它們所主的疾病，有因為氣逆痰壅而導致間隔的，有因為氣血虛脫而導致斷續的，有因為天生體質多滯而脈道不暢的，這些都屬於結脈和促脈的範疇。

至於代脈的辨別則有所不同，比如跳動五十次而沒有一次代脈的，這是關於至數的代脈，就是《靈樞·根結篇》所說的。

如果脈象本來平穩均勻，而忽然強、忽然弱的，這是關於形態的代脈，就是《平人氣象論》所說的：長夏時節，脈象胃氣微軟弱，稱為平脈。

但是說「代無胃曰死」，是指胃氣消失而真臟脈出現的會死亡，並不是說代脈就是停止的意思。

又比如脾主管四季，隨著季節更替變化的，這是關於氣候的代脈，就是《宣明五氣》篇所說的：脾脈代。

《邪氣藏府病形篇》所說的：面色黃的，其脈象代，都是指臟氣正常的徵候，並不是說代脈就是停止。

凡是脈象沒有固定的徵候，變化不正常的，都可以稱為代脈，要根據其不同的變化來觀察具體情況，才能掌握其中的奧妙。

假如不明白這個道理，對於脈象的吉凶將茫然不知如何分辨，又哪裡談得上診斷呢？