二十八脈指要（4）

集要：微脈主要出現在長久虛弱的證候。張仲景說：脈象細小纏繞如同蜘蛛絲一樣的，這是陽氣衰敗的表現。

陽氣微弱就會怕冷，陰氣微弱就會發熱，這種情況必須使用峻猛的補益藥物。凡是脈象緊繃、沒有汗、像被冷水灑到一樣怕冷又發熱的，這是傷寒。脈象緩慢、有汗、像被冷水灑到一樣怕冷又發熱的，這是中風。

寸部脈象微弱，出現像被冷水灑到一樣怕冷的症狀，這是陽氣不足，陰氣向上侵犯佔據了陽位，這是陽氣虛弱不足以戰勝陰氣，而與陰氣共同消散的現象。

尺部脈象微弱而發熱的，這是陰氣不足，陽氣向下陷入陰分之中，這是陰氣虛弱不足以制約陽氣，而順從陽氣轉化的現象。

李士材說：計數上，十個「微」為一「忽」，十個「忽」為一「絲」，十個「絲」為一「毫」，十個「毫」為一「釐」。

由此推算，那麼將一釐再細分為一萬份，才稱之為「微」，由此可知「微」脈是多麼的渺小難以察覺了。接下來是散脈。

體象：散脈的脈象是渙散漫無邊際，只有表面的浮象而沒有內裡的根基，浮取時像楊花一樣飄忽，沉取時就完全摸不到了。

主病：散脈代表渙散不凝聚，人體的元氣已經受損，就像樹木沒有了根，只剩下枯敗的樹葉隨風飄揚。

集要：散脈主要代表根本受損，一旦出現就是危險的徵兆。這是氣血都虛弱、根本脫離的脈象，會導致心悸不能安臥、自汗不止、水飲泛溢、腹部脹滿、津液枯竭、陽氣消亡等症狀，這些都是它的證候。

「散」有兩層含義，一是從有逐漸到無的現象，也是散亂不整齊的現象。

當用浮取的方法按壓時，脈象似乎還很明顯，可以稱之為脈；等到用中取的方法按壓時，立刻感覺無力，脈的力量減少了十分之七八；到了用沉取的方法按壓時，就深遠得完全摸不到了。

逐漸加重按壓就逐漸消失，逐漸減輕按壓就逐漸顯現，明白了這八個字，那麼散脈的脈象就詳細明瞭了，而散脈的意義也就確切顯著了。

所以王叔和的《脈經》說：散脈的脈象是浮大而渙散，只有表面的浮象而沒有內裡的根基。

而柳氏說：沒有統一的綱紀，沒有約束，脈搏的次數不整齊，或者來的次數多、去的次數少，渙散漫延無法收斂，這是在說脈象散亂而不能整齊的意思，這又補充了王叔和沒有說完的意旨，深深掌握了散脈的神髓啊。

戴同父說：心脈浮大而散，肺脈短澀而散，這些都是正常的脈象。

心脈軟弱而散會導致心悸，肺脈軟弱而散會導致出汗，肝脈軟弱而散會導致水飲泛溢，脾脈軟弱而散會導致小腿浮腫，這些都是病態的脈象。腎脈軟弱而散，以及各種病脈中出現代脈或散脈，這些都是死脈。

古人認為代脈和散脈是必定死亡的脈象，難道不是因為散脈是腎氣衰敗的徵兆，代脈是脾氣斷絕的診斷依據嗎？

腎臟的正常脈象是沉脈，而散脈按壓時完全摸不到，這代表先天賦予生命的根本已經斷絕了。

脾脈主信實，而代脈是脈搏有規律地停止，不超過其應有的週期，這代表後天滋養生命的根本已經斷絕了。

所以這兩種脈象單獨出現，都已經是危險的徵候，而如果兩種脈象交替出現，那就更是必死的時期了。接下來是伏脈。

體象：伏脈隱藏在筋骨之下，比沉脈的位置還要深，必須用力推開肌肉按壓到骨頭，才能夠找到它。

主病：伏脈脫離了陽位，疾病潛藏在陰分，治療上應當消散陰邪、補益陽氣，這樣伏脈才能從沉位中浮起。

集要：伏脈是陰陽之氣潛伏、阻隔、閉塞的證候，有的是因為火邪鬱閉而脈伏，有的是因為寒邪凝閉而脈伏，有的是因為氣機鬱閉而脈伏，會導致劇烈疼痛、霍亂、疝氣積聚、大便不通、氣機上逆、飲食停滯、憤怒、四肢厥冷和水氣病等，這些都是它的證候。「伏」的含義，就是隱藏潛伏而不顯現的意思。

在浮取和中取這兩種方法下，完全沒有脈搏的形跡和聲音，即使到了沉取時，也必須用力按壓到骨頭才能夠感覺到。

然而伏脈的出現雖然與沉脈、微脈、細脈、脈脫等脈象相似，但實際上有所不同。因為脈象之所以會伏，本來是應該有脈但像沒有一樣，只是暫時隱藏起來看不見罷了。

有因為胸腹部劇烈疼痛而脈伏的，有因為氣機逆亂導致經脈通道不通暢而脈伏的，有因為突然間正氣耗散、不相接續而脈伏的，這些必定是急暴的疾病，才會出現這種情況，只要調理好氣機，脈象自然就會恢復正常了。

如果在這些情況之外，有長期積累的虛弱疾病纏綿不癒，脈象本來就細微，而逐漸發展到隱伏不見的，這就是燈油耗盡將要熄滅的徵兆，哪裡還能恢復呢？

常常見到庸醫診斷到這種脈象，不論病程長短、體質虛實，動不動就說是伏脈，然後隨意胡亂使用破氣、導痰之類的藥物，這簡直是害怕病人死得不夠快，而再推他一把罷了。

李士材說：伏脈所主的疾病，大多在深沉陰寒、隱蔽深藏的地方，不是藥性輕浮淺薄的藥物能夠攻破其壁壘的。

李時珍說：傷寒病中，一隻手的脈象伏是「單伏」，兩隻手的脈象都伏是「雙伏」，不能把它當作陽證出現陰脈的例子來看待。這是因為火熱之邪鬱結在體內，不能向外發散，是陽氣極盛反而表現出類似陰證的現象。

所以脈象伏的，必定會通過出一場大汗來解除病邪，就像久旱之後即將下雨，必定先會天地昏暗一陣，下雨之後萬物都甦醒過來一樣。

還有一種陰證傷寒，體內本來就有潛伏的陰寒之氣，又外感了寒邪，導致陰氣更加旺盛，陽氣衰微，出現四肢冰冷，六脈沉伏，必須使用乾薑、附子這類藥物，並艾灸關元穴，陽氣才能恢復，脈象才能重新出現。如果連太谿脈、衝陽脈都摸不到了，那就無法醫治了。

劉元賓說：伏脈不能使用發汗的方法，因為它不屬於表證的脈象，也因為它本身將會自然出汗。

而張潔古想要用附子、細辛、麻黃來發汗，這不是伏脈適宜的治法。仔細研究其中的道理，那麼伏脈診斷和治療的要點，難道還不能明白嗎？接下來是芤脈。

體象：芤是一種草的名字，形狀像蔥，浮取和沉取時都能感覺到，但中間按壓時是空的（中間空並不是完全沒有）。

主病：芤脈主要代表血液方面的疾病，營血不宜過於充實，治療上應當鞏固衛氣、調和營血，這樣血液就能回歸到經脈之中。

集要：芤脈是孤陽無依、陰血脫失的證候，會導致各種失血、血液脫失，使得氣無所依附，陽氣沒有歸宿，出現陰虛發熱、頭暈目眩、驚恐心悸等症狀。這雖然屬於陽脈，但陽氣實際上沒有根基，總體來說是極度虛弱的證候。

關於芤脈的脈象，王叔和的《脈經》說：脈象浮大而柔軟，按壓時中間是空的，而兩邊是充實的。

劉三點說：手指下感覺有個窟窿，有邊緣而沒有中間，這個意思比較隱晦，學習的人難以明白。只有李士材用「和蔥沒有兩樣」來比喻，意義才清晰明瞭了。

這是因為用手指去感受蔥，浮取時接觸到蔥的上層表皮，中取時正好在蔥的中空處，沉取時又接觸到蔥的下層表皮。用這個方法來仔細體會，就可以知道中間是空的但一定有邊，它的邊緣是實在的，就是這個意思。那麼芤脈的意義也就確切無疑了。

戴同父說：營氣運行在脈管之中，脈管是以血液為其形質基礎的，芤脈中間空虛，正是血液脫失的現象。

張景岳說：芤脈屬於陽脈，凡是浮大、空豁、弦緊、洪大的脈象都與它相似。但芤脈雖然是陽脈，陽氣卻實際沒有根基，總歸是極度虛弱的證候。看到這些，那麼芤脈診斷和治療的要點也就可以明白了。接下來是緩脈。

體象：緩脈的脈象是平穩和緩，脈搏的往來非常均勻，就像微風輕輕吹拂，初春的楊柳枝條輕柔飄揚一樣。

主病：緩脈代表胃氣，本身不主疾病，必須觀察它兼夾的其他脈象，才能夠判斷病情。浮取見緩脈主風證，沉取見緩脈主濕證，緩而堅大主熱證，緩而澀小主痹證。

集要：關於緩脈的脈象，王叔和、戴氏、楊元操、滑伯仁等醫家描述得非常詳細而且完備了。

李士材說：緩脈是以寬鬆舒暢、從容和緩為其意義。如果寸部的陽脈和尺部的陰脈，上下同等，沒有哪一方偏盛，這就是身體平和的徵象。

所以說：脈象緩慢而均勻和暢，不浮不沉，不大不小，不快不慢，脈搏的意象生機勃勃，從容舒展，難以用言語形容的，這才是真正的胃氣脈。所有一切脈象中都必須帶有這種緩和的特性，這就稱之為胃氣。

因為緩脈主要對應脾臟的脈象，脾土是萬物生長的母親，中焦之氣調和順暢，那麼各種疾病就不會產生了。

脾臟屬土，位居人體中央，是單獨的一個臟器，負責灌溉滋養其餘四個臟腑。

如果得不到平和之氣，就會出現太過和不及的區別，應當知道藥物的性味有兩種適宜的用法。

脾脈的來勢像水流一樣湍急的，這是太過，病在外時，適宜吃苦味的藥物來燥濕；脾脈的來勢像鳥嘴一樣尖銳堅硬的，這是不及，病在內時，適宜吃鹹味的藥物來滋潤它，使其能發揮灌溉的功能。《內經》說：脾臟對應黃色，適宜吃鹹味；脾臟苦於濕邪，應趕快吃苦味。說的就是這個道理。

總之，緩脈的意義有三種：凡是脈象從容和緩，浮取沉取都恰到好處的，這是正常人的正常脈象。如果緩脈兼見滑大有力的，多屬於實熱證，就像《內經》所說的那樣。如果緩脈兼見遲緩細小的，多屬於虛寒證，就是各家醫書所說的那樣。

實熱證的緩脈必定是緩而大、有力，多會出現煩躁發熱、口臭、腹痛、癰瘍、大小便不暢等症狀。或者傷寒、溫病、瘧疾剛剛痊癒而餘熱未清的，也常常會出現這種脈象。

虛寒證的緩脈必定是緩而遲細，會導致陽氣虛弱、怕冷、氣短乏力、頭痛、眩暈、肢體麻木無力、痿軟厥冷、心悸健忘、飲食不消化、大便稀溏如水樣或完穀不化、精寒腎冷、小便次數增多；在女性則會出現月經延後、經血量少、失血、便血等症狀。中風和產後也可能出現這種脈象。《內經》說：所有脈象中都必須帶有緩和的特性，這稱之為胃氣。

但如果只出現某個臟腑本身的病脈，而沒有胃氣來調和它，那麼真臟脈就會出現，預示著病人的死期將近。

又說：有胃氣就能存活，沒有胃氣就會死亡，緩脈對於脈診來說是多麼重要啊！接下來是疾脈。

體象：疾脈不是經常出現的脈象，它的形態是快速而急迫，一息之間跳動七次到八次，是數脈發展到了極點。