下卷（4）

脈象濡軟的是虛證，脈象緊而牢實的是實證，這是從脈象來區分虛實。病氣由內向外發散的是虛證，這是五臟自身的病變，從內部而影響到外部，也就是李東垣學派所說的內傷病。

病氣由外向內侵入的是實證，這是受到五種邪氣的傷害，從外部而影響到內部，也就是李東垣學派所說的外感病。

能夠說話的是虛證，因為是五臟自身的病變，不是由外邪引起，所以神志清楚，不妨礙說話。

不能說話的是實證，因為外邪在體內鬱結，所以導致神志昏亂而不能說話。

發病緩慢的是虛證，「緩」就是不急迫，說明疾病從內部產生，發展緩慢而時間長，不是一天兩天形成的病。

發病急驟的是實證，說明是外邪侵襲，如風、寒、溫、熱等病，病情輕重在五六天之間就可能決定生死。這是從病情的發展來區分虛實。「診」，就是按壓、觀察的意思。通過按壓體表來了解病情，這不是指診脈的「診」。

「濡者為虛，牢者為實」這兩句，《脈經》中沒有，謝氏認為這是多餘的文字。楊氏則說，按壓皮肉感覺柔軟濡潤的是虛證，感覺堅硬牢固的是實證。如此看來，即使有這兩句也無妨礙。

按壓病人疼痛的部位，知道疼痛的是實證，那麼就知道不痛而發癢的就不是實證了。

又可以知道體表疼痛而體內舒適的，是邪氣盛實在體表；體內疼痛而體表舒適的，是邪氣盛實在體內。

大體說來，邪氣亢盛的就是實證，精氣被耗奪的就是虛證，這是通過診察來分辨虛實的方法。

第四十九難問道：有正經本身發生的疾病，也有被五種邪氣所傷害的疾病，應當如何區別呢？

回答說：憂愁思慮過度會損傷心臟；身體受寒、飲用冷物會損傷肺臟；憤怒導致氣逆上行而不下降會損傷肝臟；飲食不節、勞累疲倦會損傷脾臟；長時間坐在潮濕的地方，或勉強用力後進入冷水中會損傷腎臟，這些就是正經本身發生的疾病。

心主管思慮，是身體的君主之官，所以憂愁思慮過度就會損傷心臟。

肺主管皮毛且位於上部，是嬌嫩的臟器，所以身體受寒、飲用冷物就會損傷肺臟。肝主管怒氣，發怒就會損傷肝臟。脾主管飲食和四肢，所以飲食不節、勞累疲倦就會損傷脾臟。

腎主管骨骼並且屬水，所以勉強用力、久坐潮濕之地或進入水中，就會損傷腎臟。

所有這些，大概都是由於憂愁、思慮、憤怒、飲食、動作這些行為過度而導致的。

憂愁、思慮、憤怒、飲食、動作，這些是人們無法避免的，只要發作時合乎節度，怎麼會有危害呢？但如果過度，就必定會損傷人體。所以善於養生的人，會去除過度和極端的部分，只是力求適中罷了。愚昧的人拘泥於此，竟然想要完全拒絕它們，這難道是合理的嗎？

這段文字與《靈樞》第四篇的內容大體相同，略有差異，只在損傷脾臟這一節，該篇寫作「若醉入房，汗出當風則傷脾」，有所不同。謝氏說：飲食不節和勞累疲倦，本來就是兩件事。

飲食不節，指的是饑飽不定時；勞累疲倦，指的是勞累身體和精神而導致倦怠。

這是正經本身的疾病，病由內部產生，不是外邪的干擾，這就是所謂的內傷病。

有人說，久坐濕地、進入水中，也是從外部得來的，為什麼說這是正經本身的疾病呢？回答說：這不是自然界六淫之邪氣。

什麼是五邪？回答說：有中風、有傷暑、有飲食勞倦、有傷寒、有中濕，這就是所說的五邪。

風屬於木，容易損傷肝臟。暑屬於火，容易損傷心臟。土主稼穡，脾主管四肢，所以飲食勞倦容易損傷脾臟。寒屬於金氣，容易損傷肺臟，《左傳》中狐突所說的「金寒」就是指此。濕屬於水，容易損傷腎臟，例如霧氣、雨濕、蒸汽之類。這五種，邪氣從外部而來，就是所謂的外感病。

謝氏說：脾的「正經自病」，是因勞累疲倦所得；而「五邪所傷」中的脾病，是因飲食不節所得。

假設有心病，如何知道是因為中風而得的呢？回答說：病人的面色應當是赤色。為什麼這樣說呢？

肝主管色澤，肝邪侵入本臟表現為青色，侵入心臟表現為赤色，侵入脾臟表現為黃色，侵入肺臟表現為白色，侵入腎臟表現為黑色。因為是肝邪侵犯心臟，所以知道面色應當是赤色。這種病的症狀是身體發熱，脅下脹滿疼痛，脈象浮大而帶弦象。

這是用心經作為一個例子，設立假設來說明這個法則。肝主管色澤，肝邪成為心臟的病邪，所以面色發赤。身體發熱，脈象浮大，這是心臟的證候；脅肋疼痛、脈象弦，這是肝臟的證候。

如何知道心病是因為傷暑而得的呢？回答說：應當厭惡氣味。為什麼這樣說呢？心主管嗅覺，暑邪侵入心臟本身表現為焦臭的氣味，侵入脾臟表現為香臭，侵入肝臟表現為臊臭，侵入腎臟表現為腐臭，侵入肺臟表現為腥臭。所以知道心病因傷暑而得的，應當會厭惡氣味。這種病的症狀是身體發熱而心煩，心痛，脈象浮大而散。

心主管嗅覺，心被暑邪所傷而發生自身的病變，所以厭惡氣味。而它的症狀和脈象，都屬於心臟的範疇。

如何知道心病是因為飲食勞倦而得的呢？回答說：應當喜歡苦味的東西。正氣虛則不想吃東西，邪氣實則想吃東西。為什麼這樣說呢？

脾主管味覺，脾邪侵入肝臟表現為酸味，侵入心臟表現為苦味，侵入肺臟表現為辛味，侵入腎臟表現為鹹味，侵入脾臟本身表現為甘味。所以知道脾邪侵入心臟，會表現為喜歡苦味。

這種病的症狀是身體發熱，身體沉重，嗜睡，四肢無力不能收攝，脈象浮大而緩。

脾主管味覺，脾邪成為心臟的病邪，所以喜歡苦味。身體發熱、脈象浮大，這是心臟的證候；身體沉重、嗜睡、四肢無力、脈象緩，這是脾臟的證候。

「虛為不欲食，實為欲食」這兩句，對於上下文沒有什麼幫助和發揮，懷疑是錯簡或衍文。

如何知道心病是因為傷寒而得的呢？回答說：應當會說胡話、言語錯亂。為什麼這樣說呢？

肺主管聲音，肺邪侵入肝臟表現為呼喊，侵入心臟表現為多言，侵入脾臟表現為歌唱，侵入腎臟表現為呻吟，侵入肺臟本身表現為哭泣。所以知道肺邪侵入心臟，會表現為說胡話、言語錯亂。

這種病的症狀是身體發熱，陣陣發冷怕寒，嚴重的會氣喘咳嗽，脈象浮大而澀。

肺主管聲音，肺邪成為心臟的病邪，所以說胡話、言語錯亂。身體發熱、脈象浮大，這是心臟的證候；怕冷、氣喘咳嗽、脈象澀，這是肺臟的證候。

如何知道心病是因為中濕而得的呢？回答說：應當會喜歡出汗而且汗出不止。為什麼這樣說呢？

腎主管濕氣，腎邪侵入肝臟表現為眼淚，侵入心臟表現為汗液，侵入脾臟表現為涎液，侵入肺臟表現為鼻涕，侵入腎臟本身表現為唾液。所以知道腎邪侵入心臟，會表現為汗出不止。

這種病的症狀是身體發熱並且小腹疼痛，腳和小腿寒冷而有逆冷感，脈象沉濡而大。這就是分辨五邪的法則。

腎主管濕氣，濕氣能化生五種體液，腎邪成為心臟的病邪，所以汗出不止。

身體發熱、脈象大，這是心臟的證候；小腹疼痛、腳和小腿寒冷、脈象沉濡，這是腎臟的證候。

凡是陰陽、臟腑、經絡之氣，虛實均衡的，就是正常狀態。如果出現偏虛或偏實，就失去了正常狀態。失去了正常狀態，就成為病邪了。

這一篇，秦越人（扁鵲）大概說的就是陰陽、臟腑、經絡出現偏虛或偏實的情況。

因為有所偏實，所以內邪能夠產生；因為有所偏虛，所以外邪得以侵入。