二便門（1）

李士材說：小便閉與小便癃，是兩種病症。新病稱為溺閉，是點滴都難以排出；久病稱為溺癃，是頻繁排出但量很少。

小便閉與小便癃的病症，《內經》將其分屬於肝經與督脈、三焦與膀胱。

膀胱只主管儲藏尿液，而主管排出尿液的，都是肝經、督脈和三焦。

又考膀胱是州都之官，津液儲藏在其中，經過氣化才能排出。而主管氣化的，是太陰肺經。

如果肺燥不能生水，那麼氣化就達不到膀胱，治療方法應當清肺金、潤肺燥，用車前子、紫菀、麥冬、桑白皮之類的藥物。

如果脾濕不能運化，導致精氣不能上升，因此肺不能生水，治療方法應當燥濕健脾和胃，用蒼朮、白朮、茯苓、半夏之類的藥物。

如果腎水燥熱，膀胱不通利，治療方法應當滋養腎陰、清熱，用黃柏、知母、茯苓、澤瀉、通草之類的藥物。

滋養腎陰、清瀉膀胱，稱為正治法；清金潤肺，稱為隔二治法；健胃燥脾，稱為隔三治法。

又有時候水液只滲入大腸，膀胱因此乾燥枯竭，適宜用淡滲的藥物，如茯苓、豬苓、澤瀉、通草之類，來分利水液即可。

或者有氣機阻滯，不能通調水道向下輸送到膀胱的，以順氣為急務，用枳殼、木通、橘紅之類。有實熱的，如果不用純陰的方劑，那麼陽氣就無法氣化。

上焦有熱的，用梔子、黃芩；中焦有熱的，用黃連、白芍；下焦有熱的，用黃柏、知母。

有虛弱較重的，如果不用溫補的方劑，水就不能運行，比如金匱腎氣丸和補中益氣湯就是這樣的例子。

比如李東垣治療一個小便不通的病人，眼睛突出、腹部脹滿、皮膚快要裂開，服用淡滲的藥物沒有效果。東垣說：病情緊急了，不精細思考無法處理。

思考到半夜，說：我明白了，膀胱是州都之官，津液的臟腑，必須經過氣化才能排出。

之前服用的淡滲藥物氣味薄弱，都是陽藥，孤陽沒有陰來配合，想要氣化能成功嗎？用滋腎丸這種群陰的方劑給他服用，立即痊癒。

朱丹溪說：我用吐法來通利小便，好比滴水的器具，上面的孔閉塞那麼下面就無法自行通暢，必須上面的孔打開，下面孔的水才能出來。氣虛的人用補中益氣湯，先服用後再催吐。血虛的人用芎歸湯，先服用後再催吐。痰多的人用二陳湯。氣機閉塞的人用香附、木通，用探吐法。

還有因為瘀血而小便閉塞的，牛膝、桃仁是主要藥物。《別錄》說：小便不利，如果仔細辨證是氣虛，獨參湯效果如神。由此看來，致病的根源，自然不是單一途徑了。

趙養葵說：小便不利，李東垣區分在氣分還是在血分來治療。

區別在於口渴還是不口渴，如果口渴而小便不利，這屬於上焦氣分。

水由金所生，肺熱那麼水液生成的源頭就斷絕了，應當在肺部分助長其秋令（清肅之氣），用清肺金的藥物，比如生脈散之類的方劑是恰當的。

又有脾虛，因為飲食不節制損傷了胃，氣機下陷於下焦，經典所說的脾胃一旦虛弱，會使人九竅不通。

用補中益氣湯，用人參、黃耆等甘溫的藥物，先調理其胃氣，再用升麻、柴胡從九原（指腎間動氣）之下向上提升，這樣清氣上升而濁氣自然下降。清肺是隔二治法，補脾是隔三治法。這就是李東垣虛則補其母的奧妙。如果口渴而小便不利，這屬於下焦血分。

下焦是腎與膀胱，屬於陰中之陰，陰分受到熱邪，閉塞了下部的通路。

經典說：沒有陽氣那麼陰就無法生成，沒有陰液那麼陽就無法氣化，如果使用淡滲的藥物，這些是陽中之陰，不是純陰的方劑，陽氣如何氣化？必須用滋腎丸，這個藥氣味都屬於陰，是陰中之陰的方劑。

東垣曾經治療一個人，便秘危急，用這個方法治療，立即痊癒。然而對於真陰虛的情況，東垣沒有論述到。

真陰虛的，只有用六味丸來補腎水，滋腎丸又應當禁用。黃柏、知母，恐怕它們苦寒而泄水。又忌諱淡味滲泄的藥物。有真陽虛的，必須用八味丸。

戴氏說：有類似淋證卻又不是淋證，大便中像鼻涕一樣的形狀，這是精液和尿液一起出來，精液堵塞了尿道，所以想排出卻排不出來而疼痛，適宜用大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏也是採用褚侍中的方法。

朱丹溪治療一位老人，患有小便不利，因為服用了過多的分利藥物，於是導致小便閉塞，點滴都排不出來。

我認為他是胃氣下陷，用了補中益氣湯，一服藥就通利了。

因為先前用了很多利水藥，損傷了他的腎氣，以至於通利之後遺尿，一整夜不止，趕緊補他的腎，然後才停止。

凡是醫生治療這個病症，沒有不用泄利藥物的，誰能顧及到腎氣虛弱呢？寫下這個作為世人的警戒。

薛立齋說：小便紅赤、澀滯、量少，如果津液偏滲到大腸，大便泄瀉而小便少的，適宜用豬苓、澤瀉、茵陳、山梔子來分利。

如果陰陽已經分別清楚，但小便仍然短少的，這是脾肺氣虛不能生水，適宜用補中益氣湯加麥冬、五味子。

陰火上炎而小便紅赤量少的，這是肺氣受傷不能生水，用六味丸加麥冬、五味子。

腎經陰虛，陽氣無所生髮而小便短少的，用補中益氣湯、六味丸。

如果誤用了滲泄分利的藥物，先服用滋腎丸，緊接著用金匱加減腎氣丸。