張景岳脈神章（3）

實脈，輕按重按都感覺強勁，跳動有力，這是邪氣充實的表現。弦脈、洪脈、緊脈、滑脈這一類的脈象都與之相似，是上中下三焦氣機壅塞不通的徵候。

屬於體表邪氣實的，脈象浮大而有力，這是因為風、寒、暑、濕等外邪侵犯了經絡；屬於體內邪氣實的，脈象沉實而有力，這是因為飲食不節、情緒失調等損傷了內臟；屬於火邪實的，脈象洪滑有力；屬於寒邪實的，脈象沉弦有力，常見於各種疼痛、氣滯的病症。凡是病在氣分或血分，脈象有幾種兼見的情況時，應當按照它們的類別來推求判斷。

但是實脈有真有假，真正的實脈容易知道，虛假的實脈難以辨別，一定要問清楚病因，同時觀察病人的形體症狀，必須掌握其神氣，這樣才能避免出錯。

脈象會反映出七情的損傷，並表現為九種氣機的變化：發怒損傷肝臟，脈象急促，氣機向上衝逆；驚嚇損傷膽腑，脈氣紊亂，身體會抽動；過度歡喜損傷心臟，脈象渙散，氣機鬆弛；過度思慮損傷脾臟，脈象短促，氣機鬱結；憂愁損傷肺臟，脈象澀滯，氣機下沉；恐懼損傷腎臟，脈象沉下，氣機怯弱；感受寒邪的人脈象遲緩，這是因為人的氣機收縮；感受熱邪的人脈象數疾，這是因為人的氣機外泄。所以脈象急促而人體的氣機消散，這是由於悲傷導致心脈如同被牽扯一樣。

一般人的脈象，有向來就大、向來就小，向來就偏陰、向來就偏陽的區別，這是從先天帶來的稟賦。

至於病邪引起的變化脈象，有忽而緩慢、忽而快速，突然增強、突然減弱的，這是疾病突然到來，脈象隨著病氣而顯現的結果。

所以凡是診脈的人，必須先認識與五臟相應的正常脈象，然後才能觀察病態的脈象；先認識正常的脈象，然後才能觀察變化的脈象。

從正常的脈象中可以觀察一個人的氣量、格局和壽命長短，從變化的脈象中可以判斷一個人的疾病輕重和生死預後。

一般的說法認為浮脈主表證，沉脈主裡證，數脈主熱，遲脈主寒，弦而有力的脈象是實證，微細的脈象是虛證，這確實是常理。但是在這些相似易混淆的脈象中，尤其需要真正的辨別能力，不能不仔細審察。

比如說浮脈主表證，但是凡是陰虛血少、中氣虧損的人，脈象必定浮而無力，所以浮脈不能一概認為是表證。

比如說沉脈主裡證，但是凡是表邪剛剛入侵，寒邪束縛皮毛，脈氣無法通達體表時，脈象必然沉而緊，所以沉脈不能一概認為是裡證。數脈雖然主熱證，但真正有熱的人脈象未必都數，凡是虛損的病症，陰陽都睏乏，虛得越厲害，脈數也會越厲害，所以數脈不能一概認為是熱證。

遲脈雖然主寒證，但是傷寒病剛退，餘熱尚未清除時，脈象多為遲而滑，所以遲脈不能一概認為是寒證。

弦而有力的脈象類似實證，但是真正的陰虛虧損、胃氣大傷、陰陽上下不通等病症，脈象反而會空豁而大，且帶有弦強之象，所以強而有力的脈象不能一概認為是實證。

微細的脈象類似虛證，但是凡是疼痛到極點，氣機閉塞，營衛運行阻滯不通暢的人，脈象反而會隱伏不顯，所以微脈不能一概認為是虛證。

所有各種脈象之中，都有這種似是而非的情況，都需要真正的辨別能力，這是診斷家的要點，應當首先認識到這一點。

治療疾病的方法，有應當捨棄症狀而順從脈象判斷的，也有應當捨棄脈象而順從症狀判斷的。

因為脈象有真有假，症狀也有真有假，凡是見到脈象和症狀不一致的時候，其中必定隱藏著一個真、一個假，所以有陽性症狀卻出現陰性脈象的情況。

也有陰性症狀卻出現陽性脈象，有虛證卻出現實脈，有實證卻出現虛脈的，這種情況，這邊是陰那邊是陽，這邊是虛那邊是實，到底該遵循哪一個呢？

我曾經仔細觀察過這種情況，凡是實證卻出現虛脈的，必定是症狀是假的實證；脈象是實脈而症狀是虛證的，必定是脈象是假的實脈。為什麼這麼說呢？

比如說，外表雖然煩躁發熱，但脈象出現微弱的，必定是體內的火氣虛弱；腹部雖然脹滿，但脈象出現微弱的，必定是胃氣虛弱。這種虛火、虛脹，難道可以再用攻伐的藥物嗎？這種情況應當順從脈象所顯示的虛證，不應當順從症狀所顯示的實證。

另一種情況是，本來沒有煩躁發熱，但脈象卻出現洪數的，這不是火邪；本來沒有脹滿停滯，但脈象卻出現弦有力的，這不是體內有實邪。既然沒有熱、沒有脹，難道可以用瀉法嗎？這種情況應當順從症狀所顯示的虛證，不應當順從脈象所顯示的實證。

因為實證可能有假的，而虛證沒有假的。假的實證，病情多變幻莫測，這就是它為什麼會是假的原因；虛證，其虧損的情況已經顯露出來，這就是它沒有假的原因。

所以凡是脈象與症狀不符合的情況，其中必定有隱藏的問題，必須先審察其虛弱的一面，以尋求疾病的根本，這是一條不可改變的重要法則。

然而真正的實證表現出虛假的虛象，這種情況也不能說一定沒有。比如寒邪內侵，或者飲食停滯、氣機不通，導致心腹劇烈疼痛，因而脈象變得沉伏，或者出現促脈、結脈，這是因為病邪閉阻了經絡才這樣的，脈象雖然看起來像虛脈，但必定有疼痛、脹滿等症狀可以作為依據，這確實是虛假的虛脈，本來就不是虛證。

又比如四肢冰冷，或者怕風怕冷，但脈象卻出現滑數，這是因為體內熱到極點反而產生寒象，外表雖然看起來像虛證，但體內有煩躁發熱、大便閉結等症狀可以作為依據，這確實是虛假的虛證，本來就不是虛證。

再者，如果是實脈卻沒有相應的實證，那就是假的實脈；如果有實證卻沒有相應的實脈，那就是假的實證。能夠分辨真假，就能知道應該順從哪個、捨棄哪個了。

還有關於順從脈象或順從症狀的方法，要以病情的輕重為準則。如果疾病本來就輕淺，沒有其他危險的徵兆，可以根據當下的症狀來治療它的標病；如果疾病關係到內臟的氣機，稍微顯得疑難，就必須詳細辨別虛實，憑藉這個來用藥，這樣才恰當。

所以，病情輕淺時順從症狀來治療的情況，十個裡面只有一二個；病情嚴重時順從脈象來治療的情況，十個裡面常常有八九個。

所以雖然說脈象有真假，但實際上是因為人的觀察辨別不真確罷了，脈象本身又何嘗會有假的呢？

關於脈象的意義，各家學說中都提到，六經有一定的順序，五臟六腑在脈象上各有其位置，寸關尺三部及浮中沉九候都有其規則，可以說是非常詳細完備了。

學習的人按照部位來探求脈象，按照臟腑來探求疾病，都以為沒有隱藏的情況了。

然而，按照部位來探求，在寸部審察，似乎疾病在心肺；在關部審察，似乎疾病在肝脾；在尺部審察，似乎疾病在兩腎。

但是也有不是這樣的情況，比如頭痛這個證候，病根本來在上部，按理說兩寸脈應該有反應。

如果按照經絡臟腑來說，那麼少陽經、陽明經的頭痛，反應的脈象不應該在兩關部位嗎？太陽經的頭痛，反應的脈象不應該在左尺部位嗎？又比如淋濁、遺精等病症，病根本來在下部，是尺脈所主管的。

如果是氣機不能固攝，病脈反而會出現在右寸；如果是心神不固，病脈反而會出現在左寸。

假如一定要用部位來說明，那麼人體上下是相互關聯的，不可以拘泥；假如一定要用經絡臟腑來說明，那麼它們之間有生剋制化的關係，病變會相互轉移，有些情況不必固執。

所以善於診脈的人，可貴之處在於審察脈的神氣，而不在於拘泥於脈的形態；可貴之處在於能從眾多的脈象中看見那獨特的、異常的一點，而不在於在固定的部位上拘泥於固定的證候。

然而這個「獨」的意義有三種：第一是部位上的獨特，意思是各個部位都沒有問題，只有一個部位稍微不正常，這個不正常的地方就是病邪隱藏之處。

第二是臟氣上的獨特，不能夠被部位所拘束，比如說，凡是見到洪脈都屬於心脈，凡是見到弦脈都屬於肝脈，肺脈是浮的，脾脈是緩的，腎脈是沉的。

在五臟之中，每個臟器都有五種脈象，五種脈象交互出現，唯獨出現與該臟器不符的、乖逆的脈象就是有病。這種乖逆的脈象如果強而有力，就表示本臟的邪氣有餘；如果弱而無力，就表示本臟的正氣不足。

第三是脈象形態上的獨特，《內經》說：脈象獨自變小的就是病，獨自變大的就是病，獨自變快的（疾）就是病，獨自變慢的（遲）就是病，獨自下陷的就是病。這三種（或五種）「獨」的情況，只要得到其中一種，就能夠看到疾病的根本了。所以說：「掌握了一個精深要點，就能用來判斷死生」，正是說的這個道理啊。