噎膈（1）

朱丹溪說：氣的疾病在開始時，病源很微小，有的人因為飲食不謹慎；有的被外界的六淫邪氣侵襲；有的被內在的情志所傷；有的因為吃的食物味道過於厚重，偏助陽氣，積累形成膈熱；有的因為稟賦充實，表氣緊密而無汗；有的因為性情急躁容易發怒，火氣向上炎盛，導致津液運行不暢，清氣濁氣相互侵犯。

氣的病變，有的造成痞悶，有的造成疼痛，不想吃東西，有的噯出腐臭之氣，有的吞酸，有的嘈雜，有的膨悶脹滿。

不追尋病源的根本，就用辛香燥熱的藥物治療，暫時感到痛快，但厚味食物仍然照舊不節制，七情反覆相因，濕液容易聚集，這樣蔓延，從氣形成積，從積形成痰，這就是化生為痰、為飲、為吞酸的原因。

良醫未遇，錯誤的藥物又使用，痰挾雜瘀血，就形成窠囊，這就是痞、痛、嘔吐、噎、膈、反胃的病情演變過程。

飲食湯液停滯不行，水道阻塞，大小便或便秘或腹瀉，下面失去傳化功能，中焦愈加停滯，期望能溫脾壯胃、消積行氣，以求一時的效果。

要知道胃是水穀之海，多血多氣，清和就能受納；脾是消化之臟，清和就能運化，若用香燥之藥偏助，氣血就會沸騰。

開始時，胃液凝聚，無處容納；日久後，脾氣耗散，傳化逐漸延遲。積累長久，血液都消耗殆盡；胃脘乾枯。

乾枯的部位在上面，接近咽部以下，水可以通過，食物難以下嚥，這叫做噎；乾枯的部位在下面，接近胃部，食物雖然可以進入，但很難完全進入胃中，過很久才吐出，這叫做膈，也叫反胃，大便秘結量少，像羊糞那樣。

古代方劑用人參補肺，御米解毒，竹瀝消痰，當歸、白芍養血，粟米充實脾胃，蜜水潤燥，生薑去除穢濁，病邪容易消除，疾病自然康復。

張雞峰也說：噎是神志方面的疾病，只有內心觀照、安靜修養才能治療。這番話深刻地切中病情。

噎病生於血液乾枯，陰主靜，內外都安靜，臟腑之火不起，而金水二氣得到滋養，陰血自然生成，腸胃津液滋潤，傳化合宜，怎麼會有噎呢？

趙養葵說：丹溪的論述很精妙，可惜他的分析不夠明確，而且以潤血為主，沒有直接探究腎中先天的源頭。

所以他的立方，以四物湯加牛羊乳之類，配合竹瀝、韭菜汁，化痰化瘀，都是治標而不治本。《內經》說：三陰結，稱為膈。三陽是大腸、小腸、膀胱。大腸主津。小腸主液。大腸熱結則津液乾涸，小腸熱結則液燥。

膀胱是州都之官，津液儲藏於此，膀胱熱結則津液枯竭。然而三陽為什麼會結熱，都是腎的病變。

腎主五液，又主大小便，腎水乾枯後，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱結則前後閉塞。

下面既然不通，必然反向上面，直犯清道，上衝吸門咽喉，所以噎食不能下去。為什麼水可以飲用，食物卻難以嚥下？

食物進入屬陰，長氣於陽，反而引動胃口的火，所以難以進入；水是陰類，同氣相投，所以可以進入。口吐白沫的，是所喝的水沸騰上湧的緣故。

糞便像羊糞的，是食物進入的量少，渣滓消化殆盡，腸道也乾枯變小而不寬鬆的緣故。

此症多發生在五十歲以上的人，天真之氣已經斷絕，只剩孤陽，治療只能以養陰為主。

王太僕說：食物入口隨即吐出，是無水；食物入口反而吐出，是無火。

無水者壯水之主，無火者益火之源，褚侍中說：上部病變治療下部，必須用六味地黃之類，大劑量煎服長期服用，可以挽回十中的一二人。又必須杜絕房事，保持清淡飲食才可以。

若說溫胃，胃本來不寒；若說補胃，胃本來不虛。

若說開鬱，香燥之品恰恰助火，不如補陰，光焰自然熄滅。

反胃，東垣書中說吐有三種症型，氣、積、寒。上焦吐從氣治療，中焦吐從積治療，下焦吐從寒治療。

若脈沉遲，晚上的食物早晨吐出，早晨的食物晚上吐出，小便通利，大便閉結，這是下焦吐，法當通其閉塞，溫其寒邪。

由此可見，下焦吐是命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐胃中的水穀，腹中脹滿，不得不吐。王太僕所說的食入反出，是無火，就是這個道理。

必須益火之源，先用八味丸補命門火，以救脾土之母，慢慢用附子理中湯調理中焦，萬無一失。

李士材說，噎症大都不屬熱，反胃大都不屬寒，然而也不可拘泥，脈大有力應當作熱治療，脈小無力應當作寒醫治。

面色黃白而枯的是寒虛，面色紅赤而潤澤的是實熱。

以脈合症，以色合脈，這才差不多不會出錯，這就是此症之所以疑難的原因。

正要健脾理痰，恐怕燥劑防礙津液；正要養血生津，恐怕潤劑凝結於中州。

審查其陰虛火旺的，應當以養血為急務；脾傷陰盛的，應當以溫補為先。

更有憂愁憤怒、氣機鬱結的，火熱閉結，神氣不大衰，脈仍有力的，應當用倉公、河間的方法瀉下。小小湯丸，逐漸增加用量，關口自然通透。

膈間痰盛的，微微湧出，然後從下面治療，藥勢容易運行。

假如不行，用蜜鹽從下部引導，始終勾引，自然宣通。這都是虛實陰陽的辨別，臨症的權衡。