腫脹（1-1）

當面討論孫平叔宮保的病情。大人體型豐滿，胃氣強盛，飲食飯量超過常人，再加上能夠節制性情、修身養性，確實像松柏一樣堅貞穩固。但兩年來，腫脹的病症反覆發作。

當它發作時，腫脹從下方開始，從腳蔓延到腹部，向上到頭面、手臂，嚴重時痰多、食慾減少，稍微活動就氣逆上衝，無法平躺，陰莖和陰囊都腫脹，小便淋漓不暢。

當它消退時，大多由專科醫生用草藥製成藥丸或藥酒，用峻猛的方劑驅逐水濕，有時從雙腳旁溢出水液，有時從大腸直接瀉出。

所用的藥物雖然保密不願洩露，但用藥量少而見效迅速，其藥性峻猛可想而知。

而且品嘗它的味道，辛辣澀口刺激喉嚨，服用量僅像黍米那麼小，但味道留在舌根，過了一段時間還不散去，那麼它的峻猛藥性又可想而知。

從前年秋冬到現在，反覆發作了好幾次，病情的大致情況就是如此。

現在診得脈象，右手三部脈弦而虛，這種弦脈在浮部和中部脈象中出現較多。

在手上，因為倚靠支撐身體，氣機鬱滯更加嚴重，皮膚腫脹肥厚，按壓到骨頭，關部脈微細，寸部和尺部尤其明顯。

精神面色萎靡疲憊，氣機急促上逆，脖子代替頭部（強直），臀部代替腳跟（無法站立），痰液稠厚顏色發黑，難以咳出，小便量少不暢，顏色黃赤。每天進食不超過四五蓋，其中米飯只佔一份。

雖然唇黑、鎖骨上窩凹陷平滿、肚臍突出、腳心漏透、背部平滿等惡候都還沒有出現，而且慶幸精神神色沒有衰退，說話聲音洪亮，但也已經很疲憊了。水腫這個病類型不一，而且它的症狀表現也不一樣。

起初是每日累積，每月加重，時間久了必然氾濫滿溢，來去聚散，無法看出頭緒，忽然發作忽然消退，與身體中的元氣相互依賴、此消彼長，屢次攻伐就屢次消退，屢次消退又屢次復發。

當它復發時，病人責怪醫生治療方法不明確，醫生責怪病人調養不得當，卻不知道水腫這個病，本來就是這樣反覆無常的。治療水邪逆行，不過是順應其勢、不刻意干擾罷了。

疏通開鑿、決口排放、築堤防範、引導水流，都應該順應水的特性，以順暢其流動。

源頭和流向既需分辨清楚，先後次序更要詳細審察，稍有不符合法則，很少能取得膚淺的功效（指立即見效）。

如今承蒙明確垂問，探討其根本宗旨，如果要正名，那麼支飲是根本，皮水是標象；如果要追究其流變，那麼是思慮過度損傷脾臟，勞累怒氣損傷肝臟。

因為脾不能為胃輸布津液，那麼水穀、酒類、肥甘厚味就不能轉輸精華、布散氣機，連接中焦樞紐而到達四肢末端，停留在體內釀成泛濫漫溢，都成為痰飲、水濕濁邪。

再加上肝風鼓動盪漾、洶湧奔越，那麼所聚集的陰濁之邪，被排擠驅趕到體表空腔，胸脅部阻滯，經絡隧道壅塞，皮膚肌肉膠著，以至於大小便都澀滯，睡眠飲食都廢棄，無所不到，危害難以說盡。所以我認為蓄積聚集的叫飲，滿溢氾濫的叫水。飲是水的源頭，水是飲的流末。

不僅僅是驅逐水邪就可以見效，還必須追究到飲邪的根源；不僅僅是滌除飲邪就可以解決問題，還必須探討飲邪之所以積聚的源頭。

何況這個病症還有風木之邪趁機暗中發作，有時推動有時牽拉呢？何況又如此賢能勞苦，如此受人依賴敬愛呢？

以六十歲的高齡，困於兩年的積患，我學識淺陋，卻想藉著筷子代為籌劃，謀求萬全之策，簡直像鱉背負重物一樣不自量力了。

竭盡思考、用盡力氣以圖報答，必定要調和肝脾、開啟鬼門（發汗）、清潔淨府（利小便）。這三者雖然有主次輕重、先後緩急，但可以全部廢棄嗎？

脾臟恢復其輸送運化的職責，肝臟恢復其疏通排泄的正常功能，那麼氾濫的水濕或許可以循著途徑回歸溝壑，洶湧溢出的水邪或許可以風平浪靜。

現在專科醫生用藥超過十天，似乎獲得了一些效果，而且約定的時間也不算拖延。並且我私下觀察他的用法，似乎也有一定把握分寸。

恭敬地遵從您的指示，慢慢等待他的成效，樂於一同慶祝病情平穩，然後再容我退下靜心思考，廣泛攻讀醫書，以備萬一需要奔走效勞之用。謹此論述陳列如下。

（光按：抑揚頓挫、婉轉曲折，說理透徹且論治明確，非大手筆不能做到。）

第二天，又陳述所有藥物都停止使用的緣由：“昨日拜見，我私下觀察大人的面色、脈象、精神氣色，都像是疲憊到無法支撐。

腫脹已經再次嚴重，小便又逐漸減少，而您的指示懇切，與左右侍奉的人，似乎都認為除了利水之外，再也沒有更重要的方法。卻不知道水這個病，在腎是根本，在肺是標象。

脾土既然沒有堤防，肝風又加以鼓動湧泛，越是壅塞就越驅逐，越是驅逐就越壅塞，逐漸導致中焦如陸地沉沒，下部水泉枯竭，卻仍然斷絕飲食口味，屢次使用疏通開鑿的方法。

天下哪裡有糧餉供應不上，卻轉戰不停向前，還能指望在最後關頭取得成功的人呢？

這大概是因為專科醫生，是民間草澤之輩無知，固守自己的一點口傳經驗，圖謀萬一的僥倖。把治療草木勞形的方法，一概施加於君王和百姓所倚靠的身體上。

如果有效則是國家的福氣，如果沒有效果，那麼即使吃他的肉，難道就能免除罪責嗎？這是我之所以痛心疾首，而提出停藥說法的原因。藥物就像軍隊一樣，不得已才用它來去除疾病罷了。

發散表邪、攻逐體內病邪，是用來去除疾病的；溫補、清熱、和解等方法，是用來糾正偏差、救治弊端，以達到中和平衡的。

然而還有補益培養的方法存在，即使疾病沒有完全去除，而正氣已經先虛弱，還有攻補兼施、補瀉交替進行等方法，相互參合錯綜運用，逐漸達到有利而沒有弊端。

從沒有見過疾病經歷兩年，已經發作數次，卻不辨別疾病的淺深、體質的虛實，只用峻下這一種方法，認為可以屢次使用而屢次見效的。

推測這個病症的起因，是由於飲食飯量超過常人，胃強脾弱，接著又過度勞累，氣竭肝傷，飲食所入之後，脾不能為胃輸布津液，向上輸送到肺，向下通利膀胱，以通調水道，水流壅塞是由於源頭堵塞。不探究根本，而只追逐其水流，豈只是把鄰國當作溝壑呢？

這樣做必將耗盡全身的津液，氣血全部付諸流水，如同漏底的酒杯無法裝滿，乾涸可以立刻等到。

所以我認為此時的腫脹，不是水邪，而是氣滯；此時的小便澀少，不是水道不通，而是水泉已經枯竭了。

如果還要堅守飲食的嚴厲禁忌，服用暴戾的峻猛藥劑，這與剿寇用兵卻沒有節制，結果兵反而變成寇賊有什麼不同？支援軍隊卻沒有糧餉而只知驅趕逼迫，結果百姓都變成仇敵。大人怎麼忍心以千金之軀，輕易拿去作孤注一擲呢？

然而專科醫生的攻伐方法既然不能使用了，那麼補養的方劑為什麼又不趕快使用呢？

推測草藥剛烈峻猛的藥性，留在體內的未必完全化解，如果突然用補養的藥物接連使用，不但擔心它引起反兵相鬥，而且恐怕會助長其兇虐而增加其暴戾。

把兵器借給寇賊，把糧食資助給強盜，確實不如安定不動、休養兵馬，等待時機再行動更為萬全。

在紛擾動亂之後，互相休息，古人有使用糜粥來充養身體的方法。

懇請大人放下一切俗務，靜養幾天，返觀內聽，與疾病相忘，頻繁進食糜粥來保養胃氣。

等待胃中衝和之氣漸漸恢復，灌溉全身，濡養百脈，充滿之後自然流動，那麼必然會有不期望腫脹消退而自行消退，不期望小便通利而自行通利的結果。

如果情況不是這樣，那麼再審察病機、權衡形勢，謀劃出萬全之策，大人的軍師必定能夠獲得吉祥。

如果還是不行，那麼專科醫生的草藥仍然存在，進一步再去謀劃，或許就不必擔心飢餓士兵的譁變了。

恭敬地陳述所有藥物都停止的緣由，以回答您的明白詢問，只希望您能明察採納，不勝榮幸。

（光按：停藥等待胃氣恢復，這樣的議論，可以道出前人未曾說出的道理。）

討論楊拙園明經的病情：胃口稍微增加，大便比較潤澤，眼前的情況是值得高興的。

但是十天的久病，只用了三劑藥，見效一定不會太多，腹脹怎能迅速減輕？即使右腳的麻木，原本也屬於濕邪阻滯經絡。

濕是地氣，屬於陰，感受於下部的濕邪，必然會上升到上部，自己感覺發冷的，正是陰濕之邪還沒有化解。既然說是陰濕，為什麼不用溫熱藥，反而用苦燥藥呢？

因為尊丈體質多有肝火，凡是有肝火的人，雖然感受陰濕，也容易化為熱邪。

何況病起於顴部（面部）困頓，陽明經脈氣機上升，胃氣反而引動肝脾潛伏的火邪，潛伏的濕邪從腳部的經絡上行進入臟腑，以至於腹部脹滿、氣機上逆。

濕邪以下行為順，脾胃都以通降為和，所以前日我的方子主要著眼於通降腑絡，以引導濕邪向下排出。

大凡病機各不相同，有適合用藥立即見效的，比如傷寒、中風、暴病；有適合慢慢調理的，比如高齡久病，以及反覆糾纏、傳變之類的疾病。

不審察病機是適合緩治還是急治，而只急於求成、想要快速見效，很少有不把事情搞砸的。務必期望耐心多服藥，到數十劑之後，然後再更換方劑。